甲方：_________

乙方：_________

根據(jù)“_________”發(fā)展慈善公益事業(yè)，救助社會弱勢群體的宗旨，在對于社會中的弱勢人群提供援助和救濟，具體實施“安老”計劃的工作中。就老人入院收養(yǎng)、養(yǎng)老事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達成協(xié)議：

一、甲方同意接收乙方老人入院收養(yǎng)。按規(guī)定范圍提供生活、醫(yī)療、護理、康復、文體、娛樂等各項服務。

二、乙方同意甲方提出的收費標準和辦法，按時交付各項費用；收費標準調整時，則按調整后的標準交付費用。

三、老人入院或出院以自愿原則辦理，甲方有權根據(jù)老人的生活自理能力、健康狀況，安排調整老人住房。如有生活、醫(yī)療和思想問題。乙方需派員協(xié)助解決。

四、為確保老人住院期間的安全特作如下規(guī)定：

1．老人住院期間需遵守院內一切規(guī)定，避免攜帶貴重物品，及大件不易存放物品。

2．老人院實行規(guī)范化管理，食堂供應三餐，收住期間老人不得私自使用電爐、電飯煲、電熱水器等危險性電器，以防意外。

3．老人外出需按規(guī)定辦理請假手續(xù)，未經(jīng)請假私自離院發(fā)生走失及其它意外，由當事人負責。

4．住院期間，老人間如發(fā)生爭執(zhí)、吵鬧，家屬或送養(yǎng)單位及機構有責任配合我院對老人進行說服，若經(jīng)勸說教育無效，或因突發(fā)難以預料的精神和心理障礙，而發(fā)生打架、傷害他人、尋短見等意外，責任由當事人負責。

五、老人因病情需要或乙方要求到外院就醫(yī)，所需費用（包括陪人費、交通費）均由乙方負擔（三無老人除外）。老人住院期間，住院費、護理費、門診醫(yī)藥費需在下月15號之前交齊，不得借故拖延。超過30天未交，每天加收所欠款額1％的滯納金。超過3個月不交費，甲方有權按乙方違約處理，除將老人送回乙方處外，保留起訴的權利。住院老人經(jīng)請假離院，本院免收離院期間的護理費和伙食費（床位費照收）。

六、入院后因精神、情緒、心理、性格、生活習慣等原因不適應或不適宜院內生活者，為維護院內其它老人的權益，甲方有權要求乙方辦理退院，乙方不得拒絕。

七、住院期間，老人的一切財物由老人處理（三無老人見備注），如遇以下情況，可按以下規(guī)定辦理。

1．親屬如要求領取老人財物，需經(jīng)老人本人同意，并征得區(qū)內管理人員認可，方能有效；如遇老癡呆或神志不清時，一切財物由法定供養(yǎng)人酌情處理。

2．家屬或老人單位代表接收癡呆、神志不清的老人財物時，須征得本區(qū)管理人員的同意。

3．老人后事按乙方后事留言辦理，老人的遺物、遺款，乙方需在30天內辦理認領物續(xù)，逾期甲方按捐助處理。

八、備注

1．老人在老人院養(yǎng)期間，若老人逝世，將遺體送：_________殯儀館，防腐_________天，所有費用由_________負責。

2．老人生前一切財產及遺物，同意由全權處理。

九、乙方的有關人員的通訊地址及電話

姓名：_________

關系：_________

通訊地址及電話：_________

法定供養(yǎng)人（單位、送養(yǎng)機構）：_________

其它親屬：_________

乙方有關人員的通訊地址及電話若有變動，須及時通知甲方更正，否則由此產生的一切后果，由乙方承擔。

本協(xié)議一式兩份，由（甲方）_________市愛心之家志愿者協(xié)會，（乙方）_________老人送養(yǎng)機構、單位或家屬各持一份，經(jīng)雙方簽字后生效，并共同遵照執(zhí)行。

本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

負責人（簽字）：_______　 負責人（簽字）：_______

家屬代表（簽字）：_____

老人（簽字）：_________

________年____月____日　 ________年____月____日

簽訂地點：____________　 簽訂地點：____________