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責(zé)任限制申請(qǐng)書(shū)(供海損事故責(zé)任用)
申請(qǐng)人：（寫(xiě)明名稱(chēng)、國(guó)籍、地址等）
法定代表人：
本申請(qǐng)人所屬（寫(xiě)明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時(shí)хх分在（寫(xiě)明港口或海域名稱(chēng)及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫(xiě)明受損害方的國(guó)籍、名稱(chēng)）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定，國(guó)際慣例或司法解釋?zhuān)┑囊?guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：
（寫(xiě)明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類(lèi)、金額和責(zé)任限制總額等）。
此致
中華人民共和國(guó)海事法院
附件：（寫(xiě)明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料的名稱(chēng)、件數(shù)）
申請(qǐng)人：
________年____月____日
（公章）
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