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寧波
學生家長安全責任書
孩子是祖國的未來，民族的希望，在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，并及時加強對子女交通安全、游戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，教育子女有關常識，注重引導、培養和提高子女自救自護的能力，做到責任到位，確保安全。
學校、教師的責任時間為師生在校期間，責任空間為校園內，在校時間為學校管理，校外由家長負責，在校外學生發生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架斗毆等惡性事故由家長負責。為了學生的安全，做到分工合作，責任明確，學校與家長簽訂以下安全責任書：
一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向學校老師請假，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一停二看三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學子女需要家長親自接送，以防意外。
二、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告訴學校領導或有關老師，加以防范。同學間的玩耍應該有禮、有度。嚴禁在校內打鬧。不準打架斗毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。
三、教育子女在雙休日、節假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導活動以防不測。
四、教育子女在家中不得獨自使用有關電器設備，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。
五、教育子女夏季不得獨自一人或到沒有安全保障設施的場所游泳，如有需要，須有家長陪同指導，確保安全。
六、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。
七、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴禁在學校內燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學校帶電物品。
八、注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒。
九、陪同子女外出時，子女著裝醒目，并注意乘車安全，未滿12周歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車后載有未滿12周歲的子女，嚴禁駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。
十、建立學生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔心。
十一、新的一期，希望各位家長對孩子高標準，嚴要求，給孩子美好的未來奠定良好的基礎。
十二、本責任書20XX年9月1日至2012年9月1日有效
家長簽名：班主任簽名：
學生簽名：
XX縣XX小學
年月日
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