原告：

住所地：

聯(lián)系電話：

法定代表人：

職務(wù)：

被告：

住所地：

聯(lián)系電話：

法定代表人：

職務(wù)：

訴訟請(qǐng)求：

1、依法確認(rèn)死者_(dá)____為本案機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)中的受害人和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)中的第三者；

2、依法判令被告在本案機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)賠付原告人民幣_(tái)_____（其中，精神損害撫慰金____元應(yīng)在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)先行賠付）；

3、依法判令被告在機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)賠付原告財(cái)產(chǎn)損失共計(jì)人民幣_(tái)___元；

4、判令由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

_____年____月____日，______駕駛原告所有的_____號(hào)中型廂式貨車沿國(guó)道_______線由____往____方向行駛至國(guó)道_____福昆線______公里處，與_______駕駛的_____號(hào)轎車發(fā)生交通事故，致使_____號(hào)貨車乘車人_____被該車碾壓于右前輪下，搶救無(wú)效死亡（經(jīng)鑒定，_____系交通事故致創(chuàng)傷性出血休克而死亡）；_______輕微受傷；兩車均在事故中不同程度受損。莆田市公安局交警支隊(duì)城廂大隊(duì)認(rèn)定______負(fù)事故全部責(zé)任，死者_(dá)____不負(fù)事故責(zé)任。

因本案交通事故，原告支付了死者_(dá)_____醫(yī)療費(fèi)_______元、尸體檢驗(yàn)費(fèi)_____元、閩______號(hào)車司機(jī)______醫(yī)療費(fèi)______元，向____家屬支付死亡賠償金_____元、精神損害撫慰金_____元、喪葬費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元、住宿費(fèi)______元、交通費(fèi)_____元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)______元。此外，原告還支付了______號(hào)貨車修復(fù)材料費(fèi)_______元、維修費(fèi)______元、吊車拖車費(fèi)________元、車輛鑒定費(fèi)_______元。

原告于______年_____月____日為_(kāi)_____貨車向被告分別投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“交強(qiáng)險(xiǎn)”，賠償限額為人民幣_(tái)_____元）、機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“三責(zé)險(xiǎn)”，責(zé)任限額為人民幣_(tái)____元，不計(jì)免賠率）和機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“車損險(xiǎn)”，責(zé)任限額為人民幣_(tái)_____元，不計(jì)免賠率），保險(xiǎn)期間為一年。本案交通事故發(fā)生在該保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被告依法應(yīng)當(dāng)在交強(qiáng)險(xiǎn)、三責(zé)險(xiǎn)和車損險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。但是，保險(xiǎn)事故發(fā)生至今，被告仍然未能依約在前述三險(xiǎn)種的責(zé)任限額內(nèi)向原告支付保險(xiǎn)金。無(wú)奈，原告只能向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)依法判如所請(qǐng)。謝謝！

此致

__________人民法院

具狀人：________

______年_____月____日

附：

起訴狀副本____份；

證據(jù)材料副本____份。