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寧波
手術合同新
病歷號碼：____________
病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
__________________________________________________
二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。
__________________________________________________
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫院（診所）
立同意書人：_____________
簽章：___________________
身份證號碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關系：___________
_______年______月______日
附注
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。
三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。
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