甲方：_____________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：_________________

郵政編碼：_________________

乙方：_____________________

住址：_____________________

工作單位：_________________

職業(yè)：_____________________

身份證號(hào)：_________________

聯(lián)系電話：_________________

郵政編碼：_________________

_________醫(yī)院擁有國內(nèi)著名不育癥和內(nèi)窺鏡專家，組建一流助孕技術(shù)及宮腹腔鏡醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，應(yīng)用國際上最先進(jìn)的診療技術(shù)，提供習(xí)慣性流產(chǎn)治療所需的全面診斷和治療服務(wù)，盡最大可能幫助習(xí)慣性流產(chǎn)患者得到嫡生子女，使患者實(shí)現(xiàn)幸福家庭夢想。

_________醫(yī)院為了對(duì)接受治療的習(xí)慣性流產(chǎn)患者全面負(fù)責(zé)，與患者利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，引進(jìn)國際最先進(jìn)診療理念，在國內(nèi)首家推出確診治療，無效退款的收費(fèi)政策。

根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分地交流與磋商，達(dá)成以下協(xié)議：

第一條　治療方案的名稱、概念、周期、費(fèi)用及成功定義

治療方案定義：習(xí)慣性流產(chǎn)治療是指對(duì)連續(xù)兩次以上在近同妊周發(fā)生自然流產(chǎn)的患者進(jìn)行治療。

治療周期：_______________________________________。

治療費(fèi)：_________________________________________。

成功定義：臨床懷孕成功（超過繼往流產(chǎn)時(shí)間一個(gè)月）。

第二條　方案的選擇

甲方通過對(duì)乙方以往病史的了解及對(duì)乙方進(jìn)行認(rèn)真的身體檢查，對(duì)患者提出建議，經(jīng)乙方同意，決定使用習(xí)慣性流產(chǎn)治療方案對(duì)乙方進(jìn)行治療。

第三條　合同期限

本合同有效期為兩年，自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。治療期限與合同期限一致。

第四條　甲方????????義務(wù)

（一）在合同有效期內(nèi)，甲方對(duì)乙方進(jìn)行習(xí)慣性流產(chǎn)治療，對(duì)乙方定期進(jìn)行必要的檢查。

（二）在治療期間內(nèi)，甲方針對(duì)乙方病情，作出相應(yīng)的復(fù)診計(jì)劃。

（三）治療期結(jié)束，如治療結(jié)果未達(dá)到以上第一條所示的成功情形，甲方應(yīng)向乙方退還治療費(fèi)_________元，但乙方未履行本合同規(guī)定義務(wù)的除外。

第五條　乙方義務(wù)

（一）乙方向甲方支付治療費(fèi)_________元人民幣，作為甲方在治療周期內(nèi)對(duì)乙方進(jìn)行各種治療的費(fèi)用。乙方于合同簽署之日支付。但前期的檢查和診斷費(fèi)用不包括在內(nèi)。

（二）乙方配合甲方進(jìn)行診療計(jì)劃中的所有治療，且嚴(yán)格執(zhí)行甲方所制定的治療、復(fù)查計(jì)劃中的每一項(xiàng)規(guī)定，詳見治療計(jì)劃書。

（三）在治療期間，乙方不得在其它任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受不育癥治療。

（四）在治療期間，乙方服用任何影響受孕的藥物應(yīng)及時(shí)向甲方反饋。

第六條　合同解除

甲、乙雙方如遇特殊情況必需解除合同，應(yīng)在30天前書面通知對(duì)方，由雙方協(xié)商解決合同事宜。

本協(xié)議未盡事宜，按《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)議雙方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方（蓋章）：_________
乙方（簽字）：_________
代表（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________
簽訂地點(diǎn)：_____________