病歷號(hào)碼：_____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實(shí)施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)麻醉：

一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式。

二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)（參閱背面麻醉說(shuō)明書(shū)）

貴院實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_________醫(yī)院（診所）

立同意書(shū)人：___________

簽章：_________________

身份證號(hào)碼：___________

地址：_________________

電話(huà)：_________________

與病人的關(guān)系：_________

______年______月_____日

附注

一、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的，可由其家屬簽署。

二、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)與病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明并再簽署同意書(shū)，始得為之。

四、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書(shū)。麻醉合同樣本

麻醉說(shuō)明書(shū)

一、由于您的病情，手術(shù)是必要的治療。正因?yàn)槭中g(shù)，您必須同時(shí)接受麻醉，除輔助手術(shù)順利施行外，可以使您免除手術(shù)時(shí)的痛苦和恐懼，并維護(hù)您生理功能的穩(wěn)定，但對(duì)于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或區(qū)域麻醉，均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥：

1.對(duì)于已有或潛在性心臟血管系統(tǒng)疾病的病人而言，在手術(shù)中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。

2.對(duì)于已有潛在性心臟血管系統(tǒng)或腦血管系統(tǒng)疾病的病人而言，在手術(shù)中或麻醉后較易發(fā)生腦中風(fēng)。

3.緊急手術(shù)，或隱瞞進(jìn)食，或因腹內(nèi)壓高（如膠阻塞、懷孕等）的病人，在執(zhí)行麻醉時(shí)有可能導(dǎo)致嘔吐，因而造成吸人性肺炎。

4.對(duì)于特異體質(zhì)的病人，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)燒（這是一種潛在遺傳疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)適當(dāng)之事前試驗(yàn)）

5.由于藥物特異過(guò)敏或因輸血而導(dǎo)致的突發(fā)性反應(yīng)。

6.區(qū)域麻醉有可能導(dǎo)致短期或長(zhǎng)期的神經(jīng)傷害。

7.其他偶發(fā)的病變。