關于患者田某申請醫療事故鑒定的陳述意見

尊敬的醫療事故鑒定委員會各位專家：

我受患者的委托和吉林首輔律師事務所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了醫療機構的病歷資料及有關直腸陰道瘺和肛瘺手術治療的相關資料。同時，征求了有關專家的意見，綜合全部事實和法律法規規章的規定，患方認為：四平市XXX醫院作為醫療機構，在為患者田艷杰實施手術治療過程中，嚴重違反醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規。導致錯誤實施手術，并造成傷口感染不愈合，最后導致大便失禁無法恢復的損害后果，更為嚴重的是院方為了逃避責任將真實住院7天的病歷隱匿，偽造一個日間病歷。依照《醫療事故處理條例》的規定，應當承擔醫療事故責任。醫療機構及其醫務人員在本次手術中的過失行為，與患者造成大便失禁之間具有因果關系，構成醫療事故。具體意見如下：

一、 事實經過：

患者因先天性疾病于2003年8月8日到四平市中心醫院門診部就診，主治醫師劉XX給患者診斷為“直腸陰道瘺”并說：“這個手術不算什么住院5到6天就好了，今天就留下觀察吧，明天手術，交500塊錢押金”；患者說：“就帶了100元錢”；他說：“那就交100元錢吧”。患者就到收款處交了100元錢，交完錢后他就說：“不用觀察了，明天直接來住院部做手術吧”。9號上午8點左右，主任張X給患者在住院部簡單檢查一下，就說：“做過這樣的手術，有一周左右就好了，過來簽個字吧”。患者看是做“直腸陰道瘺修補術”。患者的姐姐問他有多大把握。他說：“90%夠吧”。他還說：“還要檢查一下處女膜，如果碰壞了我們負責任”。后來患者就在手術自愿書上簽了名。然后9點左右讓患者進手術室，打麻藥后，手術大約只有30分鐘，術中張醫生還跟幾個醫生研究說：“這兒對吧？”手術完后他們告訴患者要一個多月才能好。

當天晚上患者去側所時暈倒在衛生間，同時感到大便失禁了，找張醫生過來他站在衛生間門外，跟患者姐姐說：給她擦擦快起來吧，患者出了一身冷汗，全身一點力氣都沒有，半天沒站起來，而且從傷口到肩上都繃著繃帶，傷口還流著血，可劉醫生卻轉身走了。第二天傷口還流著血，而且還來月經了。手術前患者就跟他們說這兩天要來月經。他們說不影響做手術；每天換上藥一會就掉了，患者疼痛難忍，整天臉色蒼白，只能靠吃止痛藥忍著，到第6天的時候，張醫生說：“明天就不用藥了，準備出院吧”。出院當天我們要求他把手術的詳細情況寫在醫療手冊上，可他把8月9日手術的時間寫成了8月8日，而且患者簽的手術自愿書是“修補術”而他寫的是“掛線術”。七天出院后患者天天來醫院換藥，到一個月的時候仍未有好轉，不但瘺沒長上，大便還失禁了，還經常在陰道走大便。患者問劉醫生，他說：“還得一個月能好。這病好的慢，肉牙都長出來就好了”。此后10天都找不到劉醫生，找主任就讓患者找門診別的醫生換藥。再看到劉醫生時，他讓患者把換藥費交了，交完他說：“你這病長不上了，還得重做手術”。主任說：“那個口子縫上就好了”。我們已不再相信他們了，就去了長春、北京的幾家知名醫院就診。結果都說無法治愈，且都說應做“修補術”不應做“掛線術”。患者回來找中心醫院，張主任也不敢說再縫上就好了。患者認為醫院這次手術中存在重大過失，就找醫院交涉，醫院說他們沒有責任。因此，才提出醫療事故鑒定。

二、醫院將真實病歷隱匿，偽造了一個假病歷，致使其無法證明其手術及治療過程中不存在醫療過錯及不存在因果關系。應推定其存在過錯，并與造成患者大便失禁之間具有因果關系，應承擔醫療事故責任。

根據《最高人民法院關于民事訴訟法證據的若干規定》第四條第八款：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”

根據《醫療事故處理條例》第九條：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”第二十八條最后一款：“醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故鑒定不能進行的，應當承擔責任。”

患者從8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手術，院方應當有住院病歷。包括：病案首頁、病程記錄、會診記錄、上級醫師查房記錄、住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、手術同意書、手術及麻醉記錄單、護理記錄等資料。可院方為了掩蓋自己的過失，把全部病歷隱匿，制造一個假的日病歷，且說是患者拒絕治療自行離隊，但他卻忘了，出院證上寫的是：2003年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治療結果：治愈出院。住院收費收據：住院日期2003年8月8日至2003年8月15日手術費600元。可院方說是在門診做的手術，那為什么沒在門診交手術費呢？更有意思的是手術自愿書寫的是“直腸陰道瘺修補術”，可他們在病歷中說是“直腸陰道瘺切開掛線術”。這充分說明院方隱匿病歷并偽造病歷的事實。如果醫院沒有過錯，為什么要偽造病歷呢？因此，應承擔醫療事故責任。

三、院方在對患者手術治療過程中存在以下嚴重過失行為。

1、手術方法選擇錯誤：

患者患的是“直腸陰道瘺”應做“直腸陰道瘺修補術”而不應做適用肛瘺的“掛線術”在手術過程中既然將肛門擴約肌切開就應做“修補術”。若實施“掛線術”就不該全部切開擴約肌。

2、手術時間選擇錯誤

該類手術對生育年齡女子應在月經后5——7天手術，而該次手術是在快來月經的前兩天做的，結果導致感染、傷口不愈合。

3、沒有做術前準備

按常規該手術前應做如下準備：

①腸道準備，術前進3天流質飲食，同時口服腸道抗生素，手術前晚及當日晨清潔灌腸。

②外陰及陰道準備，術前3天，以1：5000高錳酸鉀坐盆消毒棉球擦拭外陰及陰道。

4、手術自愿書與假病歷中的手術方法不一致。

院方讓患者簽的手術自愿書中記載的是“直腸陰道瘺修補術”而假病歷中說實施的是“直腸陰道瘺切開掛線術”

5、手術操作方法不對

看手術的前步：好象是在做“修補術”后步又象“掛線術”，結果即不是“修補術”也不是“掛線術”好象操作者根本就不會做該種手術。

6、術后處理不當

根據常規術后應當作如下處理：

①進食無渣半流質飲食5天，以控制大便。

②服用腸道抗生素3——5天。

③術后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續3日，傷口未愈合前，排便忌用腹壓。

④保持外陰清潔。

7、護理人員沒有盡到護理義務。

四、院方的過失行為造成患者大便失禁難以治愈的后果。

出院證上記載，治愈出院。可患者經吉林大學第于醫院診斷：肛門擴約肌不連續，6點處缺如。吉林大學第二醫院診斷：直腸陰道瘺術后肛門括約功能不全，混合痔、內痔。北京醫院診斷：肛門前方與陰道隔處可見創面痕，肛門括約肌環形功能缺損，建議一年后可考慮括約肌修補，但不能保證修補一次成功。北京協和醫院診斷：肛門6點處括約肌缺如，縮肛無力，建議看整形科。都一致表示，不應做掛線術，而應做修補術，現在大便失禁，基本上難以恢復。

五、院方重大過失與患者傷害結果間具有因果關系

就是因為，院方在選擇手術方法上及操作步驟上、手術前準備、手術時間的掌握上、手術后處理上及護理上的重大過失行為才導致患者傷口經常感染，無法愈合，致使患者大便失禁又難以恢復的結果，因此，醫療過失與損害結果間有因果關系。

綜上所述：正是由于院方的重大過失，才造成患者損害的后果，且院方將真實病歷隱匿、偽造假病歷，致使無法排除自己的過失及與損害結果間的因果關系，因此，院方應承擔醫療事故責任，且實際中院方的醫療行為構成醫療事故。

以上意見請各位專家給予充分考慮

患方代理人：吉林首輔律師事務所律師徐永平

2004年9月15日

關于田某再次申請醫療事故鑒定的陳述意見

尊敬的省醫學會各位專家：

我是吉林首輔律師事務所的律師，我受患者田艷杰的委托和本所的指派參加本次醫療事故鑒定會。

患者于2004年8月4日向四平市衛生局醫政科申請對四平市XXX醫院給患者患直腸陰道瘺的手術治療過程中導致患者大便失禁的后果，是否構成醫療事故進行鑒定。四平市醫學會于2004年9月15日召開了鑒定會，并做出構成醫療事故的鑒定結論。對該結論患者無異議；但對“構成三級丁等醫療事故，醫方應負主要責任”不服。患者認為：應構成二級丁等醫療事故（最低也應該是三級甲等醫療事故），院方應負全部責任。因此，根據《醫療事故處理條例》的有關規定特申請再次鑒定。

下面，我根據以事實為依據、以法律為準繩的原則。發表陳述意見如下：

一、四平市XXX醫院對患者手術治療的簡要經過（見四平市醫學會《醫療事故技術鑒定書》六、診治概要）。

患者田艷杰，女，23歲，因陰道排少量糞便20年于2003年8月8日到四平市XXX醫院就診，門診診斷為“直腸陰道瘺”，收入院手術治療。8月9日上午8時，患者在手術自愿書上簽字后（手術自愿書寫的是：“直腸陰道瘺修補術”），在骶麻下行“直腸陰道瘺切開掛線術”，術中部分切開括約肌，于肛門內口與陰道內口之間掛線，陰道內口距處女膜約2CM，術畢見處女膜完整。術后給予抗炎、局部換藥治療。七天出院后患者每日去醫院換藥，術后一個月患者先后到長春、北京幾家醫院就診，查體情況基本如下：肛門6點處括約肌缺如，縮肛無力。診斷為直腸陰道瘺術后肛門括約肌功能不全。

二、患方認為院方存在以下醫療過失行為。

1、隱匿真實病歷，偽造假病歷。

患者從8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手術，院方應當有住院病歷。包括：病案首頁、病程記錄、會診記錄、上級醫師查房記錄、住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、手術同意書、手術及麻醉記錄單、護理記錄等資料。可院方為了掩蓋自己的過失，把全部病歷隱匿，制造一個假的日病歷，且說是患者拒絕治療自行離隊，但他卻忘了，出院證上寫的是：2003年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治療結果：治愈出院。住院收費收據：住院日期2003年8月8日至2003年8月15日手術費600元。

2、手術方法選擇錯誤：

患者患的是“直腸陰道瘺”應做“直腸陰道瘺修補術”而不應做適用肛瘺的“掛線術”

3、手術時間選擇錯誤

該類手術對生育年齡女子應在月經后5——7天手術，而該次手術是在快來月經的前兩天做的，結果導致感染、傷口不愈合。

4、沒有做術前準備

按常規該手術前應做如下準備：

①腸道準備，術前進3天流質飲食，同時口服腸道抗生素，手術前晚及當日晨清潔灌腸。

②外陰及陰道準備，術前3天，以1：5000高錳酸鉀坐盆消毒棉球擦拭外陰及陰道。

5、手術自愿書與假病歷中的手術方法不一致。

院方讓患者簽的手術自愿書中記載的是“直腸陰道瘺修補術”而假病歷中說實施的是“直腸陰道瘺切開掛線術”

6、手術操作方法不對

看手術的前步：好象是在做“修補術”后步又象“掛線術”，結果即不是“修補術”也不是“掛線術”好象操作者根本就不會做該種手術。

7、術后處理不當

根據常規術后應當作如下處理：

①進食無渣半流質飲食5天，以控制大便。

②服用腸道抗生素3——5天。

③術后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續3日，傷口未愈合前，排便忌用腹壓。

④保持外陰清潔。

8、護理人員沒有盡到護理義務。

三、四平市醫學會各位專家的分析意見（見四平市醫學會《醫療事故技術鑒定書》八、分析意見）。

1、術前診斷正確。

2、醫方病歷缺陷明顯：病人住院七天，無住院病歷、病程記錄、醫囑、手術記錄等，違反病歷書寫基本規范。

3、術前準備不充分，沒有腸道準備工作。術式選擇不當，根據不足，擬定手術為修補術，實施手術為切開掛線術，且術前、術中未能告之患者。

4、現場查體患者肛門括約肌功能不全與醫方實施的手術存在一定的因果關系。

四、四平市醫學會的首次鑒定結論。

田艷杰醫療事故爭議構成三級丁等醫療事故，醫方負主要責任。

五、患方的具體意見。

我認為：田艷杰醫療事故爭議構成二級丁等醫療事故（最低也應該是三級甲等醫療事故），醫方負全部責任。理由如下：

（一）、該醫療事故應屬二級丁等醫療事故（最低也應該是三級甲等醫療事故），而不是三級丁等醫療事故。

根據《醫療事故分級標準（試行）》二、二級醫療事故（四）二級丁等醫療事故20、大、小便失禁，臨床判定不能恢復；

根據《醫療事故分級標準（試行）》三、三級醫療事故（一）三級甲等醫療事故19、直腸、肛門、結腸部分缺損，結腸造瘺；20、肛門損傷致排便障礙；

由于院方醫生的過錯行為，導致患者：肛門6點處括約肌缺如，縮肛無力，大便失禁。

因此，應為二級丁等醫療事故（最低也應該是三級甲等醫療事故），而不是三級丁等醫療事故。

（二）、醫方應負全部責任，而不是主要責任。

根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條：（一）完全責任，指醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。（二）主要責任，指醫療事故損害后果主要由醫療過失行為造成，其它因素起次要作用。

該醫療事故損害后果完全由醫療過失行為造成。正如《醫療事故技術鑒定書》“八、分析意見，3、術前準備不充分，沒有腸道準備工作。術式選擇不當，根據不足，擬定手術為修補術，實施手術為切開掛線術，且術前術中未能告之患者。”而患者在整個手術及治療過程中無任何過錯，也無因病情特殊而造成的其它影響因素。因此，院方應負全部責任，而不是主要責任。

綜上所述：該醫療事故應為：二級丁等醫療事故（最低也應該是三級甲等醫療事故），院方應負全部責任。