關于患者趙某某醫療事故再次鑒定的陳述意見

尊敬的省醫療事故鑒定委員會的各位專家：

患者趙某某的親屬呂某某于2005年3月1日申請長春市衛生局委托長春市醫學會對其母親趙某某與吉林省腫瘤醫院的醫療糾紛是否構成醫療事故進行鑒定。長春市醫學會于2005年4月7日召開了鑒定會，于2005年4月22日做出不屬于醫療事故的鑒定結論?；颊叩挠H屬呂某某不服此鑒定結論，故根據《醫療事故處理條例》的有關規定特申請再次鑒定。

我受患者親屬呂某某的委托和吉林首輔律師事務所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了有關病歷和腫瘤等相關醫學資料如：人民衛生出版社的《內科學》、《惡性淋巴瘤》，山東科學技術出版社的《腫瘤精確放射治療學》，第四軍醫大學出版社的《現代腫瘤康復》等專著，同時，我還特意征求了有關專家對此事故的意見和看法。綜合全部事實和醫療常規及有關法律法規的規定，患方認為：吉林省腫瘤醫院作為醫療機構，在為患者趙某某的診斷、治療過程中，嚴重違反醫療衛生管理法律、法規、部門規章和診療護理規范、常規。導致診斷錯誤而沒有采取有效的治療方法及放、化療等治療措施，由此造成患者沒能延續生命（死亡）的嚴重后果，依照《醫療事故處理條例》的規定，醫療機構及其醫務人員在本次醫療過程中存在較大的過錯，且過失行為與患者造成沒能延續生命（死亡）之間具有直接的因果關系，已構成醫療事故。具體意見如下：

一、診治簡要經過

（一）首先結合病歷簡要陳述治療經過：患者，趙某某，女，63歲。因腹部脹滿感近2年，呈漸進性加重，消瘦明顯，食欲明顯減退，于2004年11月15日入吉林省腫瘤醫院。

住院病案首頁記載：經門診診斷：腹腔腫物，不全腸梗阻。入院診斷：腹腔腫物，不全腸梗阻。出院診斷：小腸癌，腹腔轉移；不全腸梗阻。出院情況：好轉。

病歷1—3頁記載：入院體格檢查：淋巴結：無腫大。心臟：正常；肝臟：未見異常；脾臟：正常；除腹腔有腫塊外其余部位一切正常。入院診斷：腹腔腫物（降結腸的可能性大）。醫師王某某。

2004年11月23日行腹腔探查術，確診為：小腸惡性腫瘤（不排除淋巴瘤），不全性腸梗阻，行小腸腫瘤切除術。標本送檢病理。

2004年11月24日送檢，11月25日病理醫師獨自做出病理檢查報告（未經病理科會診，未經科主任簽字，見病理報告單）病理報告結論是：（小腸腫物）：低分化腺癌（隆起型）。累及全層。斷端、大網凈。腸旁淋巴結3/3，癌轉移?！按缶W腫物”：皂化結節。

手術后20日開始出現腹痛、排氣差、發熱最高達38、8C度。

11月25日后，院方只是對手術后抗感染進行治療而對于癌癥沒有采取任何治療措施?；颊哂?/span>2004年12月17日出院。

出院診斷書記載：出院診斷：小腸癌，腹腔轉移，不全腸梗阻。出院病情摘要：該患因腹脹二年，呈進行性加重收入院，入院后診斷為腹腔惡性腫瘤。并在全麻下行腹腔探查。癌腫位于小腸，并腹腔轉移涉及后腹腔，小腸不全腸梗阻。行小腸惡性腫瘤姑息性切除手術。痊愈后拆線，術后病人出現發燒給予對癥治療，化驗檢查排除感染的可能性，主要考慮為癌性發熱。出院后要求和注意事項：1、休息；2、可以考慮抗腫瘤治療；3、癌癥晚期辦理馬卡、杜冷丁------。

患者為進一步尋找治療方案，于2004年12月21日到北京301醫院檢查2004年12月23日診斷為：小腸腫瘤術后，肝、脾、腹腔多發性轉移，不全腸梗阻。

建議將腫瘤切片標本送301醫院重新診斷，患者親屬遵照醫囑將其送往301醫院重新做病理分析，于2004年12月29日做出病理會診報告單：（）小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤，并確定了免疫表型，建議實施化療。

患者感到生命垂危于2004年12月27日返回四平住進四平中心醫院，以淋巴瘤IVas期、急性腎功能不全入院。在接到北京301總院的病理會診報告單后立即試行化療，但因病情已經嚴重惡化，還沒等化療就已經死亡。

（二）患者家屬的陳述：在吉林省腫瘤醫院治療過程中，當醫生王曉明，主任張效天見到病理結果后，都感覺到非常婉惜，都說如果是淋巴癌那就有希望，他們對家屬說淋巴癌增長速度快，對藥物也特別敏感，治療效果非常好，而低分化腺癌就不同了，增長速度慢，對藥物反應慢，還沒有高分化腺癌效果明顯呢，因此，化療也沒有用了。家屬當時聽了心情特別不好，就這樣手術第六天排氣，大小便正常。十天左右拆線了，病人身體狀況良好，食欲也良好，家屬就找張主任商量要求化療治療因為老百姓雖然不懂醫學、但都知道癌癥病人靠化療延續生命，當時我們家屬不知道病理診斷錯誤，對低分化腺癌也沒有認識，只知道無論是什么癌也應該有化療方案或治療方案，難道低分化腺癌就不用治，只有等死嗎？刀口愈合后，張主任查房看后說：“行，這兩天就上化療”?？蓮堉魅卧谶@期間出了一趟差去北京，王某某大夫也沒在，主任出差期間沒給上化療，時間就這樣過去了，張主任出差回來后，家屬又找到他問怎么還不化療呢？他還是老話，低分化腺癌化療沒用，你們家屬要相信我，我是腫瘤專家，你們不要報太大希望。我作為醫生理解你們的心情，觀察觀察出院吧，就這樣我們家屬商量不出院（因為，患者是享受公費醫療待遇，不存在經濟問題），在醫院我們心里有種寄托，出院回家我們等待的只有死亡。結果呢，家屬發現藥也停了，在這種情況下，知道院方沒有醫治辦法了，只告訴我們回家后疼了就打嗎啡、杜冷丁維持，在出院證上也是這么寫的。于2004年12月17日出院。

家屬辦理出院手續后回家，為就進一步診治，報著最后一線希望就又帶著患者去了北京中國人民解放軍總醫院（301）醫院診治。于2004年12月23日入住301醫院，住院期間醫院專家對吉林省腫瘤醫院病理報告提出異議，要求重新做病理診斷，以便對進一步的治療拿出明確方案。12月26日患者呼吸困難，當時家屬不知道病理診斷錯誤，認為張主任的說法是對的，病人的生存機率太小了，這是其一；其二，301醫院的專家也同意回去，并說等病理結果出來給你們傳真過去，化療在當地作也可以的，就這樣于12月27日返回四平市并住進四平市中心醫院。2004年12月29日北京（301）醫院病理診斷結果為：

〈〉小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤

免疫表型：CD20（）CD3（—）CK（—） CD117（—）

彌漫

于12月30日上午傳真至四平市中心醫院，中心醫院予給患者進行化療時患者于30日晚死亡。

患者喪事辦完后，家屬找到腫瘤醫院病理科叢主任，家屬告訴叢主任吉林省腫瘤醫院的病理診斷與北京301醫院的不符。叢主任說這個病理沒有進行會診，我沒有看見報告，你們先回去，我重做一遍。第二天家屬見到叢主任，她告訴家屬說：“我們的醫生把病理結果作錯了，我重新作的結果與北京相符合。因為當時我不在醫院，回來后這個醫生也沒把結果告訴我，這是醫生私自發出去的。醫院的病理科有明確規定，醫生把病理結果作出來以后必須經會診和主任簽字后才能發出。”叢主任說在病理科這么多年未經主任鑒定、簽字發出的病理報告尚屬首例。這時候家屬反問：“錯誤的病理報告，病人沒有及時用藥治療，如果病理沒有作錯，按淋巴癌治療，及時用藥，病人的情況是否不同。你們是省級?？颇[瘤醫院，您又是這方面的專家，對這個問題你們應該給家屬一個說法吧？叢主任說：你們到北京治療花了多少費用？家屬說：花了大約二萬元左右，其中有救護車8千元。叢主任說：我們科不象別的科，掙死工資，我們個人拿錢把救護車的費用8千元賠給你們行不行？家屬說不行。后來家屬又去找醫務科及醫院領導，終因數額問題沒能達成調解協議，無奈才向長春市衛生局申請長春市醫學會進行醫療事故鑒定。

二、院方在給患者診斷、治療過程中存在重大過錯；并造成了患者死亡的結果。

院方主要存在以下過錯：

1、病理醫生違反醫療規范、醫療常規：病理診斷應當經會診并由科主任確認并簽字后，才能向腫瘤科送達會診病理報告，因為病理診斷時最權威、最準確的診斷，應當是非常嚴肅的工作環節；而該病理醫生沒有按照該規范和常規履行職責。沒有會診，沒有經科主任確認和簽字，將診斷錯誤的病理發送到腫瘤科。違反醫療常規和醫療規范，導致誤將非霍奇金淋巴瘤診斷為低分化腺癌。（見病理診斷）病理診斷錯誤導致治療方案錯誤（沒有及時采取化療、放療措施）；進而導致超過了化療、放療的最佳期。（見醫囑和出院診斷）

2、治療醫生責任心不強，違反醫師的職業道德和執業紀律：治療醫生按照常規應當知道病理診斷報告必須經會診并經病理科主任的復查認定后簽字才有效，但沒有進行必要的審查，就以錯誤的病理報告確診為低分化腺癌。特別在手術20日后患者出現發熱高達38、8度時，在排除了感染性發熱后還沒有懷疑這其實是非霍奇金淋巴瘤的明顯征兆。因為：發熱、盜汗、消瘦是非霍奇金淋巴瘤晚期的明顯征兆。同時如果治療醫生能夠聽從患者家屬的放、化療要求，進行試放、化療也會起到良好的效果。

3、沒有對患者的惡性腫瘤進行分期和亞型分型，以進一步及時、準確的確定治療方案。事實上根據當時院方的檢查情況看，患者的病情沒有向全身轉移，只是腹腔部分轉移，并非IV期（晚期）而應當是II期--IIV（中期），且“彌漫性大B細胞淋巴瘤”屬于中度惡性，如果病理診斷正確，又明確確定分期和分型，又及時對其采取化療、放療及生物等綜合治療方法，治愈或者5年—10年生存的希望是非常大的。然而因誤診和沒有分期、分型導致沒有及時采取放療、化療等有效的治療措施致癌細胞迅速擴散，導致患者全身轉移并造成腎衰竭而死亡；給患者及家屬造成較大的經濟損失和精神痛苦。

三、院方在給患者診斷、治療過程中的重大過錯是造成患者生命沒有得到延續（提前死亡）的直接原因即具有因果關系。

根據山東科學技術出版社出版的《腫瘤精確放射治療學》第1030頁—1035頁記載：小腸惡性腫瘤的類型有：（一）腺癌；（二）類癌；（三）平滑肌肉瘤；（四）淋巴瘤（五）其他肉瘤。

（一）腺癌

1、診斷：本病的診斷主要依靠X線鋇劑檢查，十二指腸腺癌可以經內鏡活檢診斷。

2、分類：腺癌分為：高分化腺癌、中分化腺癌及低分化腺癌。

3、治療：小腸腺癌的治療以手術為主，放療及化療均不敏感。手術治療的基本原則是進行腫瘤所在腸段及其腸系膜和所屬區域淋巴結的整塊切除。

4、5年生存率：小腸腺癌切除術后的5年生存率為19%-31%，根治性切除術后的5年生存率為34%-41%。

（二）淋巴瘤

1、診斷：本病診斷主要根據X線鋇劑檢查，可表現為小腸呈動脈瘤樣梭形擴張黏膜瘍、鵝卵石樣充盈缺損、病變部儒動消失、節段性狹窄等。CT及B超可能見到腫塊，腸壁增厚、狹窄，腸系膜、骼部或腹主動脈旁淋巴結轉移，肝轉移，腹水等。

2、分類：惡性淋巴瘤分為：霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤分：B細胞和T細胞。

3、治療：惡性淋巴瘤的治療原則應根據患者全身狀況、病變部位、病理分型、臨床分期、進展情況、腫塊大小和年齡等各種因素進行中和考慮。治療以化療放療為主，生物治療、造血干細胞移植治療是治愈此病的重要手段。外科手術僅占次要地位。對I期和II期的較大腫瘤，或切除時有病變殘留，腫瘤穿透漿膜，腫瘤分化較差，III及IV期病變，有區域淋巴結轉移，手術切緣病理檢查陽性，這些病例均應進行術后放療和化療。惡性淋巴瘤是對放療、化療最為敏感的惡性腫瘤之一；也是依靠常規內科綜合治療手段可以治愈的惡性腫瘤之一。

4、5年生存率：小腸惡性淋巴瘤手術后平均5年生存率40%左右。經積極治療，5年生存率可超過50%。愈后因素包括腫瘤分級、分期，治療效果，手術情況，組織學亞型分型和綜合治療情況。B細胞淋巴瘤愈后優于T細胞淋巴瘤。

通過以上對比可以看出：小腸腺癌與惡性淋巴瘤的診斷、分類、治療的方法是不同的，治愈率和5年生存率也是不同的。正確的診斷是治療的前提，如果誤將腺癌診斷為淋巴瘤或將淋巴瘤診斷為腺癌。并以此診斷加以治療，不僅不會達到治愈的目的，反而會加速病情的惡化，促進患者的死亡。如果將腺癌中的低分化、中分化、高分化或惡性淋巴瘤的霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤分類錯誤，也不可能達到理想的預期的治療目的。如果將I、II、III、III1、III2、IV期分期錯誤，也不可能達到良好的效果。

本案中吉林省腫瘤醫院，其一、給患者做CT及超聲波檢查的結果都是降結腸惡性腫瘤，事實上是小腸惡性腫瘤；其二、由于病理醫生沒有遵守病理診斷規范即病理診斷必須經會診和主任復查確認簽字后才可發放，而將小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤誤診為小腸低分化腺癌；其三、由于治療醫生的不負責任，又沒有發現其錯誤，且當患者出現非感染性發熱地情況下，沒有想到這就是非霍奇金淋巴瘤的明顯征兆。其四、應按照小腸彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤對證治療即以化療和放療等為主，生物治療、造血干細胞移植治療的治療措施而不應單純采取治療小腸低分化腺癌的切除手術。其五、由于病理診斷錯誤，導致誤治，最終導致患者提前死亡的結果。因此，醫生違反治療規范、醫療常規導致病理診斷錯誤，導致誤診誤治，是導致患者提前死亡的直接原因，所以院方的過錯行為與患者提前死亡之間具有因果關系。

綜上所述：院方在給患者診斷、治療的過程中存在嚴重的醫療過失行為，違反了醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規。且與造成患者生命沒有得到延續（提前死亡）之間具有因果關系。根據《醫療事故處理條例》第二條、第四條規定，我們認為構成一級醫療事故。為此，特申請省醫學會給予再次鑒定。

以上意見提請各位專家在評議時給予充分考慮！

代理人：吉林首輔律師事務所律師徐永平

2005年11月9日

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