三門峽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法

第一條 為了保障城鎮職工基本醫療，完善社會保障制度，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）和《河南省人民政府關于印發河南省城鎮職工基本醫療保險制度實施意見的通知》（豫政［1999］38號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我市生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合，以收定支、收支平衡。

第三條 市區（含湖濱區及市經濟技術開發區）所有用人單位及其職工，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）及其職工、黨政機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員、民辦非企業單位及其職工，都必須參加基本醫療保險。上述用人單位的退休退職人員，也必須參加基本醫療保險。城鎮個體工商戶及其雇工也要參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。鄉鎮企業及其職工暫緩參加基本醫療保險。

第四條 市勞動保障行政部門具體負責全市基本醫療保險的行政管理工作。其主要職責是：

（一）貫徹落實國家和省有關基本醫療保險法律、法規和政策，制定我市基本醫療保險發展規劃。

（二）對定點醫療機構、定點藥店進行資格審定，實施監督、檢查和年度資格審驗。

（三）對基本醫療保險經辦機構實施行政管理和政策指導。

（四）對基本醫療保險爭議進行協調處理。

（五）對基本醫療保險政策規定落實情況進行監督、檢查。

（六）對市醫療保險經辦機構、市區用人單位制定的基本醫療保險相關規定及制度進行政策指導和審查。

（七）法律、法規規定的其他職責。

第五條 市勞動保障行政部門所屬的醫療保險經辦機構具體經辦市區基本醫療保險。其主要職責是：

（一）市區基本醫療保險基金的籌集、支付及管理。

（二）編制市區基本醫療保險基金的預決算，按時收集、填報各類財務、統計報表。

（三）負責與定點醫療機構和定點藥店簽訂基本醫療保險服務合同。

（四）受理參保單位及職工有關基本醫療保險業務的查詢事宜，為參保單位及職工提供相關服務和指導。

（五）承擔市勞動保險行政部門委托的其它事項。

第六條 市勞動保障行政部門應會同有關部門成立市醫療保險專家委員會。其主要職責是：制定基本醫療保險有關醫藥、醫療技術標準；對基本醫療保險的醫、患、保之間發生的爭議提出意見和建議。

第七條 基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的6.5%，職工繳費率為本人工資收入的2%。退休人員個人不繳費。

今后，隨著我市經濟的發展，按規定報有關部門批準后，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第八條 用人單位繳納的基本醫療保險費，黨政機關和財政原全額供給的事業單位由各級財政安排；其它事業單位從事業收入或經營收入中列支，企業在職職工從福利費中列支，退休人員從勞保費中列支。

第九條 現有用人單位自本辦法印發之日起，新建單位自成立之日起30日內必須按規定到市醫療保險經辦機構辦理單位基本醫療保險登記手續。用人單位新錄用人員必須在30日內補辦職工基本醫療保險登記手續。

第十條 用人單位參加基本醫療保險，應申報參保職工名單及上年度工資總額，經市醫療保險經辦機構核定后以此為基數繳納基本醫療保險費。以后每年第一季度向市醫療保險經辦機構申報一次，經核定后于7月1日起改按新基數繳納。

第十一條 用人單位及職工個人按月繳納基本醫療保險費。基本醫療保險費由市醫療保險經辦機構委托銀行代扣代繳，用人單位也可以在每月15日前直接到市醫療保險經辦機構繳納。職工個人應繳納的基本醫療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。

用人單位按規定繳納基本醫療保險費的次月起，其職工可享受本辦法規定的基本醫療保險待遇。

第十二條 凡屬于參保范圍的用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫療保險費。對不按規定申報、繳納和代扣代繳基本醫療保險費的用人單位，按《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定進行管理和處罰。對于拒不繳納基本醫療保險費的用人單位，市醫療保險經辦機構自下月起凍結從統籌基金中向該單位的職工支付醫療費。

第十三條 用人單位欠繳基本醫療保險費期間，本單位職工所發生的醫療費用，屬于基本醫療保險統籌基金支付的部分由單位墊支，待單位補足欠款費用及滯納金后，再轉由基本醫療保險統籌基金支付。

第十四條 單位新錄用職工以起薪當月工資收入作為繳費基數，繳費后下月享受相應的醫療保險待遇。

單位與職工終止勞動關系，由職工原單位當月申報，次月核減繳費基數，并停止職工的原醫療保險待遇。個人帳戶余額可繼續使用。

第十五條 在職職工工資收入低于本市上年度職工平均工資60％的，以本市上年度職工平均工資的60％為基數繳納基本醫療保險費。高于300％的，按300％為基數繳納。

第十六條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，由該企業再就業服務中心按照本市上年度職工平均工資的60％為基數繳納（包括單位繳費和個人繳費）。

第十七條 領取失業保險金的失業人員的基本醫療保險費，由失業保險經辦機構按照本市上年度職工平均工資的60％為基數，從征繳的失業保險金中直接劃轉（包括單位繳費和個人繳費）。

第十八條 用人單位轉讓、合并、兼并、租賃、承包經營的，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位及其職工相應的基本醫療保險責任，繳納其欠繳的基本醫療保險費。破產、撤銷單位退休人員的基本醫療保險費，由原單位按照本市退休人員人均醫療費一次性繳納l0年的基本醫療保險費后，方能享受基本醫療待遇，其個人帳戶以本市上年度職工平均工資為基數按規定比例劃入。

第十九條 基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，一部分用于建立統籌基金。

第二十條 市醫療保險經辦機構每月從單位繳納的基本醫療保險費中按以下比例分別向參加基本醫療保險職工的個人帳戶中劃入資金：

（一）45周歲以下職工按本人繳費工資的1.0%劃入。

（二）45周歲以上（含45歲）職工按本人繳費工資的1.3％劃入。

（三）退休職工按本單位平均繳費工資的3.5%劃入。

第二十一條 職工個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現金和挪作他用。

第二十二條 職工在本統籌區域內流動，個人帳戶本息可隨同轉移，跨地區流動無法轉移時，經市醫療保險經辦機構批準，可一次性發給本人。

第二十三條 職工死亡時，其個人帳戶結余資金一次性支付給其合法繼承人。沒有合法繼承人時，個人帳戶結存資金轉入統籌基金。

第二十四條 用人單位繳納的基本醫療保險費按規定劃入職工個人帳戶后，剩余部分進入統籌基金。按有關規定收取的滯納金也并入統籌基金。

第二十五條 參加基本醫療保險的職工，依照本辦法規定享受基本醫療保險待遇。

第二十六條 個人帳戶用于支付門診醫療費用、起付標準以下費用和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費，不足部分由個人自付。

第二十七條 統籌基金主要用于支付住院醫療費用和部分病種門診醫療費用。屬統籌基金支付費用的具體病種范圍由市勞動保障行政部門會同市衛生、市財政部門制定。

第二十八條 建立統籌基金支付醫療費用的起付標準和最高支付限額。起付標準為本市職工上年度平均工資的10%，最高支付限額為本市職工上年度平均工資的4倍，具體數額由市勞動保障行政部門每年公布一次。

職工一年內多次住院，第一次住院醫療費達到起付標準的，第二次及以后起付標準降為本市職工上年度平均工資的5%。

第二十九條 起付標準以下的醫療費用由個人帳戶支付或個人自付。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金的支付比例為：

對退休人員，統籌基金支付比例在上述標準基礎上增加2%。

經批準轉外地治療的，統籌基金支付比例在上述標準基礎上降低5%。

統籌基金支付的醫療費全年累計達到最高限額時，不再支付。

第三十條 最高支付限額以上部分，通過建立大病救助基金解決。鼓勵個人自愿參加商業保險。

第三十一條 職工患病時，應持有關證、卡到市醫療保險定點醫療機構就醫，也可持處方在定點藥店購藥。因病情需要，經批準可轉外地治療。職工外出期間患急病及異地安置的退休人員患病時，應在當地醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，需住院治療的，應在住院后三日內向市醫療保險經辦機構報告。

第三十二條 職工在市醫療保險定點醫療機構門診治療或到定點藥店購藥的，由職工使用個人帳戶IC卡或現金直接結算。住院治療的，入院時先交部分押金，出院時屬統籌基金支付的費用，由市醫療保險經辦機構與醫療機構結算；屬個人賬戶支付的費用，由職工使用個人賬戶IC卡或現金直接結算；不屬于基本醫療保險基金支付的費用，由職工用現金直接結算。

根據本辦法第三十一條之規定，職工在外地治療的費用及符合本辦法第二十七條之規定，應由統籌基二支付的醫療費用，由用人單位與市醫療保險經辦機構結算；無單位人員由本人直接到市醫療保險經辦機構結算。

第三十三條 職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目管理辦法、醫療服務設施范圍和支付標準、醫療費用問辦法及轉診規定由市勞動保障行政部門會同市衛生、市財政等部門另行制定。

第三十四條 下列費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍：

（一）不符合入院標準而住院的醫療費用以及已達到出院標準而繼續住院，超過日期的醫療費用；

（二）未經市醫療保險經辦機構批準，在非定點醫療機構就醫及非定點藥店購藥的費用；

（三）因違法犯罪、自殘、酬酒、交通肇事、醫療事故發生的醫療費用；

（四）國家、省、市醫療保險主管部門制定的不應由基本醫療保險基金支付的其它費用。

第三十五條 建立統籌基金超支預警報告制度。當統籌基金支出出現異常增長時，市醫療保險經辦機構應立即向市政府報告。市政府應組織有關部門認真分析原因，研究解決措施。對因政策原因造成的超支，應適當調整政策，其超支費用，由市政府協調解決。

第三十六條 基本醫療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用不得擠占挪用。

第三十七條 市醫療保險經辦機構的人員工資和事業經費不得從基金中提取，由市財政預算解決。

第三十八條 基本醫療保險基金存入銀行的計息辦法按照國務院規定執行。

第三十九條 市勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，定期檢查市醫療保險經辦機構的基金籌集、管理和支付，審計部門要定期對基本醫療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十條 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

第四十一條 用人單位應把職工醫療保險費的繳納情況定期向職工公布，自覺接受職工監督。

第四十二條 職工有權向市醫療保險經辦機構查詢本人的個人帳戶收支情況；市勞動保障行政部門有權直接或委托市醫療保險經辦機構稽核用人單位的有關帳目、工資報表和在職職工、退休（職）人員花名冊，核定參保人員資格及繳費基數。

第四十三條 參保單位及其職工弄虛作假、向他人轉借醫療保險證件、涂改處方和費用單據、虛報冒領醫療費的，除追回全部費用外，根據情節輕重，給予通報批評或依法進行經濟處罰。

第四十四條 定點醫療機構及藥店違反市基本醫療保險有關規定，擅自擴大醫療保險醫療服務范圍并造成費用浪費的，除追回已發生的醫療費用外，可給予通報批評、限期整改、取消定點資格等處罰。

第四十五條 市勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構工作人員工作失職造成基金流失的，視情節輕重，分別給予通報批評、行政處分，直至追究法律責任。

第四十六條 本市區凡符合國家規定設立的醫療機構（包括單位內部醫療機構）和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險服務業務。取得資格證書的醫療機構和藥店方可從事醫療保險服務業務。

第四十七條 定點醫療機構及藥店要設立專門機構，配備專職人員，制定與職工基本醫療保險日常管理相適應的內部管理制度，配備和使用必須的管理設備和手段，配合市醫療保險管理機構做好職工基本醫療保險服務。

第四十八條 市勞動保障行政部門在征求有關部門意見的基礎上根據國家和省有關規定，對定點醫療機構和定點藥店進行資格審定，核發相應的資格證書，向社會公布，供參保人員選擇。

第四十九條 市醫療保險經辦機構應根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店。

市醫療保險經辦機構同市定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，就醫療服務的范圍、質量、付費方式及獎懲辦法等方面明確雙方的責任、權利和義務。

在審定和確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可在若干定點醫療機構自愿選擇就醫，也可持處方到若干定點藥店購藥。

第五十條 基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店應嚴格執行基本醫療保險政策規定，做到合理診治、合理用藥、合理收費。

第五十一條 定點醫療機構引進新技術、新項目用于基本醫療保險診療的，應向市勞動保障行政部門申請，經市勞動保障行政部門根據國家和省有關規定核準后使用。

第五十二條 市勞動保障行政部門要對定點醫療機構、定點藥店實行年度審驗，對年度審驗不合格的定點醫療機構和藥店，應取消定點資格。

第五十三條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用仍按原資金渠道解決。其醫療管理辦法由市政府另行制定。

第五十四條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費按原資金渠道解決，由市醫療保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由市政府幫助解決。

第五十五條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法待國家有明確規定后另行制定。

第五十六條 職工現有醫療消費水平較高，有經濟支付能力的特定行業和企業，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，可以建立企業補充醫療保險。具體辦法按省有關規定執行。

第五十七條 經勞動保障行政部門批準退職并按月領取退職生活費的人員，其基本醫療保險比照退休人員管理。

第五十八條 企業職工工傷、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險范圍，按工傷保險、女職工生育保險的有關規定執行。未實行工傷、生育保險的單位按原規定執行。

第五十九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第六十條 本辦法自2000年5月1日起實施。