()ХХ字第ХХ號
茲證明贈與人ХХХ(男或女,ХХ年Х月Х日出生,現住ХХ省ХХ縣ХХ鄉ХХ村)與受贈人ХХХ(男或女,ХХ年Х月Х日出生,現住ХХ省ХХ縣ХХ 鄉ХХ村)于ХХ年Х月Х日來到我處(或在ХХ地),自愿簽訂前面的〈贈與合同〉,并在我的面前,在該合同上簽名(蓋章或按手印)。ХХХ與ХХХ簽訂上述〈贈與合同〉行為符合〈中華人民共和國民法通則〉第五十五條的規定。
中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
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