申請人：甲______（基本情況）
　　關系人：乙______（基本情況）
　　公證事項，保全物證（書證）
　　證詞內容
　　一、必備要素
　　1．申請人姓名或全稱、申請日期及申請事項。
　　2．保全標的的基本狀況。包括：物證的名稱、數量、表狀特征等。書證的數量、名稱、頁數、標題、形成時間等。
　　3．保全物證或書證的時間、地點。
　　4．保全的方式方法。包括：申請人提交、公證人員提取、公證人員記錄、現場勘驗、照相錄像、技術鑒定等。
　　5．保全證據的關鍵過程：
　　（1）參與保全的人員。包括：承辦公證人員及在場的相關人員的人數、姓名。
　　（2）公證人員保全過程中所做的主要工作。如對重要事實進行了現場勘驗、詢問，對取得的證據履行了提示義務等。
　　（3）物證（書證）取得的時間、方式，或物證的存在方式、地點、現狀等。
　　（4）取得的證據數量、種類、形式、存放處所等。當事人對取得的證據予以確認的方式和過程。
　　6．公證員結論。應包括以下內容：
　　保全證據的方式、方法、程序是否真實、合法，用于作證的書面文件（如發票、產地證明等）要同時證明這些書證的真實性。取得證據的數量、種類、日期，取得證據的存放方式及存放地點。
　　二、選擇要素
　　1．申請保全證據的原因、用途。
　　2．辦理該項公證的法律依據（公證法規或有關規章等）。
　　3．有書證能夠證明物的來源或存在的，應寫明書證的名稱。
　　4．保全拆遷房屋時，要寫明與該房屋有關的所有權人或使用權人、代管人等。
　　5．物品難以長期保存的，在結論中應寫明保存期限。已采取變通保存措施的，結論中也應一并寫明。
　　6．公證書的正本和副本。
　　7．附件
保全書證、物證公證書
　　申請人：甲，住所地：______省______市______街______號
　　法定代表人：______。
　　委托代理人：丙，男（或女），______年______月______日出生，身份證號碼：______，現住______省　　市______街______號。
　　關系人：乙男（或女），______年______月______日出生，身份證號碼：______，現 住______省______市______街______號。
　　公證事項：保全待拆遷的房屋
　　申請人甲因建設需要，擬拆除坐落在______、（具體地址）的房屋。鑒于該房屋現由乙代管（或鑒于房屋有產權糾紛或鑒于該房屋設有抵押權），特委托代理人丙于______年______月______日來到我處，申請對該房屋進行保全證據。
　　根據《中華人民共和國公證暫行條例》和《城市房屋拆遷管理條例》的規定，本公證員與公證人員張___于______年______月______日，與乙、勘測人員周___（性別、工作單位、職務或職稱）、拍攝人員徐___對上述房屋進行勘測，制作勘測文件___份，拍攝照片___張，公證人員張___現場制作了《工作記錄》一份共3頁。見證人______、______（性別、年齡、住址、身份證號碼）在場。
　　茲證明與本公證書相粘連的《______勘測文件》、《工作記錄》的復印件與原件內容相符，原件上乙、周___、_____的簽名屬實；本公證書所附照片共___張為徐___現場拍攝，與房屋的實際情況相符，照片底片保存于我處。
　　附：1……
　　　　2……
公證書
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)______字第______號
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　　申請人：甲公司，住所地：______省______市______街______號
　　法定代表人：
　　委托代理人：丙，男(或女)，______年______月______日出生，身份證號碼：________________________，現住______省______市______街______號
　　關系人：乙(或女)，______年______月______日出生，身份證號碼：________________________，現住______省______市______街______號
　　公證事項：保全物證
　　申請人甲公司的委托代理人丙于______年______月______日來到我處稱其單位e座202房已售出，而此房間曾作為職工乙的宿舍，內有個人使用物品若干，因乙出國未歸，需給業主清空此房，為此，特向我處申請對該房間物品進行保全證據。
　　根據《中華人民共和國公證暫行條 例》的規定，本公證員與公證人員張______及甲公司現場清點人員周______、唐______，拍攝人員徐______于______年______月______日來到上述房間，對該房間內的物品進行了清點、拍照，公證人員張______現場制作了《工作記錄》一份共3頁，《物品清單》一份共10頁；徐______拍攝照片21張。
　　茲證明與本公證書相粘連的《工作記錄》及《物品清單》的復印件與原件內容相符，原件上周______、唐______的簽名屬實；本公證書所附照片共21張為徐______現場拍攝；照片底片保存于我處；保全物品封存于甲公司______號房間。
　　附：1．______________________________________________________________________________
　　　　2．______________________________________________________________________________
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國　　省　　(縣)公證處
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公證員(簽名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
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公證書
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)______字第_______號
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　　申請人甲，女，______年______月______日出生，身份證號碼：______，現住______省______市______街______號
　　公證事項：保全______書證
　　申請人甲于______年______月______日來到我處，申請對她將向上海大世界吉尼斯總部申請“表現聲音最高最闊數據”以及“演唱《_________________》最高單數據”的世界之最記錄進行保全證據。
　　根據《中華人民共和國公證暫行條例》的規定，本公證員與公證員王______于______年______月______日來到　　文化中心，對中國科學院聲學研究所程______、蔡______、金______在現場對甲的發聲和演 唱進行的測試過程所取得的證據實施了保全。數據測定結果由程______、蔡______宣布：“自由表現的高音為4400hz、低音為77．5hz；演唱時的高音為4150hz、低音為85．5hz”，同時由金______宣布：“與自由表現相應的高音為#c5、低音為be、音域為五個8度另加一個大6度(即46度)”。
　　本公證員與公證員王______在現場取得了由程______、蔡______、金______分別簽署的《數據測定報告》、《鑒定書》原件各一份，以及甲在現場演唱時所使用《____________》歌曲樂譜。現場所使用的儀器為高分辨率信號分析器(丹麥產，highresolutionsignalanalyzey&kjay品牌，type2033型)。公證員王　　制作《現場工作記錄》一份。
　　茲證明與本公證書相粘連的《鑒定書》、《數據測定報告》、《現場工作記錄》的復印件與原件內容相符，原件已經制作人及在場人員閱讀，原件上程______、蔡______、金______的簽名均屬實；《____________》歌曲樂譜與現場實際演唱的歌曲相符；《鑒定書》、《數據測定報告》的原件及樂譜的復印件現在我處保存。
　　附：1．《鑒定書》
　　　　2．《數據測定報告》
　　　　3．《____________》歌曲樂譜
　　　　4．《現場工作記錄》
　　　　5．________________________________________________
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　　　　　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國______省______(縣)公證處
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公證員(簽名)______
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　______年______月______日
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