進口涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表

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　　│　產(chǎn)品名稱及型號　│　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 產(chǎn)品類別　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 生產(chǎn)企業(yè)　　 │　　　　 中文　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 英文　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│地址　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)國　　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│（地區(qū)）　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　 聯(lián)系電話　　　 │　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　│　　　　　　　│
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　　│　 委托代理單位　 │　　　　 名稱　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 地址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　 聯(lián)系電話　　　 │　　　　　　　　　　　│　聯(lián)系人　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 傳真　　　　 │　　　　　　　　　　　│郵 編　　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 名稱　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 地址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 在華責任單位　 │　　　 聯(lián)系電話　　　 │　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　　　 傳真　　　　 │　　　　　　　　　　　│郵 編　　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，復(fù)印件和原件一致，所附資料中│
　　│的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一│
　　│切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、進口涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、產(chǎn)品材料及配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產(chǎn)品質(zhì)量標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、經(jīng)衛(wèi)生部認定的檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告（并附上檢驗申請表、檢驗受理通知書和產(chǎn)品說明書）　　　 │
　　│5、產(chǎn)品設(shè)計包裝（含產(chǎn)品標簽，水質(zhì)處理器須提供銘牌）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、產(chǎn)品說明書樣稿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、產(chǎn)品中與水接觸的主要材料及可能對人體有危害材料的衛(wèi)生安全合格證明　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│9、委托申報的，應(yīng)提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、完整產(chǎn)品樣品1件，大型水質(zhì)處理器應(yīng)提供產(chǎn)品照片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│如果產(chǎn)品的原產(chǎn)國即實際生產(chǎn)國（地區(qū)）與上述生產(chǎn)企業(yè)不同，或存在多個國家生產(chǎn)的，或有多個在華責任│
　　│單位的，應(yīng)填寫此項。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)所在國：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品實際生產(chǎn)企業(yè)之間的關(guān)系 委托生產(chǎn)同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它在華責任單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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