涉水產品新產品衛生行政許可申請表

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　　│　　新產品名稱　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　 類別　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　 生產企業　 │　 中　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 英　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　 地　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　│生產國（地│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│區）　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│　聯系電話　│　　　　　　　　　　　　　　　│聯系人　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　 委托代理單位 │名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│聯系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　聯系人　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 在華責任單位 ├──────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│聯系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　聯系人　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附　　│
　　│資料中的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此　　│
　　│造成的一切后果?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々?br />　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　生產企業(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│2、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│①該產品研發的背景、過程、原理等相關的技術資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│②國內外應用現狀　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│③相關的試驗數據　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│3、產品材料及配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、生產工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、企業(質量)標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、使用說明書、標簽(水質處理器需提供銘牌)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、國內外的文獻資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、專用于生活飲用水消毒的消毒器械應提供產品結構圖和作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、產品生產國(地區)生產銷售的證明文件(進口產品)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、委托申報的、應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│12、完整產品樣品1件，大型水質處理器應提供產品照片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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