先行登記保存證據(jù)清單

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　　│ 案　 由　　│　　　　　　　　　　　　│　　辦案單位　　│　　　　　　　　　　│
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　　│證據(jù)持有人　│　　　　　　　　　　　　│　　 性別 │　　　│出生日期　│　　　│
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　　│　現(xiàn)住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 工作單位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系電話(huà)　│　　　　　　│
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　　│　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，決定自_________年　 │
　　│_______月______日到______年______月_____日對(duì)下列物品予以先行登記保存，保存地　│
　　│點(diǎn)__________________________________________________________。在保存期間內(nèi)未　│
　　│經(jīng)本機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，不得銷(xiāo)毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│編號(hào)│　　 名稱(chēng)　　 │　規(guī)格　│　　 數(shù)量　　 │　　 特征　　　　　　 │ 備注 │
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　　│證據(jù)持有人（簽名）：　　　　　│承辦人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　 年　月　 日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
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