先行登記保存證據清單

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　　│ 案　 由　　│　　　　　　　　　　　　│　　辦案單位　　│　　　　　　　　　　│
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　　│證據持有人　│　　　　　　　　　　　　│　　 性別 │　　　│出生日期　│　　　│
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　　│　現住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 工作單位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│聯系電話　│　　　　　　│
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　　│　　根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規定，決定自_________年　 │
　　│_______月______日到______年______月_____日對下列物品予以先行登記保存，保存地　│
　　│點__________________________________________________________。在保存期間內未　│
　　│經本機關批準，不得銷毀或者轉移證據。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│編號│　　 名稱　　 │　規格　│　　 數量　　 │　　 特征　　　　　　 │ 備注 │
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　　│證據持有人（簽名）：　　　　　│承辦人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　 年　月　 日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
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