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│ │
│ (此處印制公安機關名稱) │
│ 公安行政處罰決定書 │
│ │
│ ×公( )決字[ ]第 號 │
│ │
│案 由_______________________________________________________________________ │
│被處罰人________________________性別____________出生日期_______________________ │
│身份證件種類及號碼_____________________________________________________________ │
│現 住 址_______________________________________________________________________ │
│工作單位_______________________________________________________________________ │
│法定代表人_____________________________________________________________________ │
│行政處罰決定___________________________________________________________________ │
│辦案單位_______________________________________________________________________ │
│承 辦 人_______________________________________________________________________ │
│批 準 人_______________________________________________________________________ │
│填 發 人_______________________________________________________________________ │
│填發日期_______________________________________________________________________ │
│ │
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┌────────────────────────────────────────┐
│ │
│ (此處印制公安機關名稱) │
│ 公安行政處罰決定書 │
│ │
│ ×公( )決字[ ]第 號│
│ │
│ 被處罰人____________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│ 現查明______________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 以上事實有______________________________________________________等證據證實。│
│ 根據________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________,│
│現決定__________________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 履行方式:__________________________________________________________________│
│________________________________________________________________________________│
│______________________________________________________________________________。│
│ 被處罰人如不服本決定,可以在收到本決定書之日起六十日內向_________________申請│
│行政復議或者在三個月內依法向____________________________________人民法院提起行政│
│訴訟。 │
│ 附:________________________清單共____________份。 │
│ │
│ │
│ (公安機關印章)│
│ 年 月 日 │
│ │
│被處罰人(簽名): │
│ 年 月 日 │
│ │
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