上海市食品藥品監督管理局___分局當場處罰決定書

　　當事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人（負責人、業主）：_________________
　　地址（住址）：__________________________________________________________
　　你（單位）于　 年　 月　 日在_______________________________（地點），從事_____________________________________________________ 的行為，違反了《中華人民共和國食品衛生法》__________________________________________________________的規定，現根據《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條之規定，責令你（單位）立即改正上述違法行為，并根據《中華人民共和國食品衛生法》____________________________________________________、《食品衛生行政處罰辦法》_______________________________________________________________________的規定，決定處罰如下：
　　食品生產經營環境（場所、設施）不符合衛生要求：警告；罰款人民幣　　　　　　　　　　元整（大寫）
　　餐、飲具不符合衛生要求：　　　　　　　　　　　警告；罰款人民幣　　　　　　　　　　　　 元整（大寫）
　　個人衛生不符合衛生要求：　　　　　　　　　　　警告；罰款人民幣　　　　　　　　　　　　 元整（大寫）
　　違反健康管理：　　　　　　　　　　　　　　　　罰款人民幣　　　　　　　　　　　　 元整（大寫）
　　違反食品（食品添加劑）標識規定：　　　　　　　罰款人民幣　　　　　　　　　　　　　 元整（大寫）
　　以上____項合并，罰款人民幣　　　　　　　　　元整（大寫）（公民五十元以下，法人或其他組織一千元以下）
　　
　　現要求你（單位）自收到本行政處罰決定書之日起十五日內，攜帶本決定書，將罰款繳至本市工商銀行或建設銀行的具體代收機構。逾期繳納罰款的，依據《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款。加處的罰款由代收機構直接收繳。
　　如你（單位）不服本處罰決定，可以在收到本決定書之日起六十天內向　　　　　　　 人民政府或者　　　　　食品藥品監督管理局申請行政復議；也可以在十五天內直接向　　　　　人民法院起訴，但行政處罰不停止執行。逾期不申請復議或者不向法院起訴，又不履行行政處罰決定的，本機關可以申請人民法院強制執行。
　　
　　執法人員簽名：
　　執法人員在作出處罰決定前已告知權利，并聽取了我（單位）的陳述申辯。
　　上海市食品藥品監督管理局　　　　分局
　　我（單位）陳述和申辯的內容是：　　　
　　當事人簽收：　　　　　　　
　　年　 月　 日
　　執法人員對陳述和申辯處理意見：采納當事人意見　　不采納當事人意見　　本人自愿放棄陳述和申辯　　
　　當事人簽收：　　　　　　　 年　 月　 日　　
　　留置送達情況（拒收事由等）：　　
　　（備注：本文書一式三份，一份交被處罰人，一份交被處罰人轉罰款代收機構，一份留存卷宗。）