未能提供被抽樣品的證明

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　　│　　　生產單位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　生產單位地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 法定代表人或負責人 │　　　　　　　　　　　　　│生產許可證　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　電話　　　　│　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　被抽產品名稱　　│　　　　　　　　　　　　　│規格/型號　　 │　　　　　　　　　│
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　　│　　 產品注冊證　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　產品執行標準　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│最近生產該產品的時間│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│、出廠檢驗報告書號　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　未提供樣品的原因　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　計劃何時生產　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│抽樣單位（蓋章）　　　　　　　　　│生產單位有關負責人簽名：　　　　　　　　　　　　│
　　│抽樣人員簽名：　　　　　　　　　　│（蓋章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│聯系電話：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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