建設項目職業病防護設施設計審查申請書

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　　│　　項目名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　項目地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　項目性質　　　│　　　　　 新建　改建　擴建　技術改造　技術引進　　　　　　 　　　　　│
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　　│　　法定代表人　　│　　　　　　　　　│　項目負責人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　聯系人　　　　│　　　　　　　　　│　聯系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　總投資概算(萬元)│　　　　　　　　　│　職業衛生投資概算(萬元)　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　建設單位地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵政編碼　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　設計單位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│職業病危害預評價報│報告編制單位│　　　　　　　│　審核機關│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　告審核　　　　├──────┼────┬──┴─────┼──────────────┤
　　│　　　　　　　　　│　審核時間　│　　　　│審核批準文號　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申報材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　1．申請建設項目職業病防護設施設計審查的公函　　　　　　　　　　　　　　　　(2份)　│
　　│　　　　2．建設項目職業病防護設施設計審查申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2份)　│
　　│　　　　3．建設項目職業病防護設施設計職業衛生專篇　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　│
　　│　　　　4．建設項目職業病防護設施設計單位的資質證明(影印件)　　　　　　　　　　　　(1份)　│
　　│　　　　5．建設項目職業病危害預評價報告的批復(復印件)　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　│
　　│　　　　6．委托申報的，應提供委托申報證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)　│
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　　│主管部門意見：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　主管部門領導(簽名)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(單位公章)　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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