上海市現制現售水經營單位衛生許可證申請(變更)表

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　　│單位名稱│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│注冊地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│辦公地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表│　　　　　　　　　　│　　　　　　聯系人　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　 人　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│聯系電話│　　│　　　　傳 真　　　　 │　　　　　　　│　　　　郵 編　　　　 │　　│
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　　│衛生管理│　　　　　　│檢驗人員數　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　人數　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　│經營范圍│從事供水站的經營　　　　　　　　　　│從事自動售水機的經營　　　　　　　　│
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　　│所轄供水│　　　　　　│所轄自動售水機數　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　站數　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│企業名稱預先核準通知書或營業執照復印件；所轄現制現售水供水站或自動售水機設置情況　　│
　　│；現制現售水衛生管理規章制度；現制現售水制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；　　│
　　│現制現售水檢驗儀器設備的配備情況；法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供　　│
　　│的其它資料。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申請人保證：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規范、標準和規定。如│
　　│有不實之處，本單位愿承擔相應的法律責任以及由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：　　　　 （公章）　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
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　　│主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）名稱及數量　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主要檢驗儀器名稱及數量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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