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上海市現制現售水經營單位衛生許可證申請(變更)表

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 372人看過

上海市現制現售水經營單位衛生許可證申請(變更)表

　　單位名稱
　　地　　址
　　聯系電話
　　郵　　編
　　填表日期
　　

上海市衛生局制
　　

　　填寫須知：
　　1、填寫一律使用鋼筆或打印；
　　2、申報內容應完整、清楚、不得涂改；
　　3、申請（變更）表中單位名稱、注冊地址、法定代表人應與企業名稱預先核準通知書或營業執照完全一致；
　　4、辦公地址為經營單位實際辦公詳細地址；
　　5、聯系電話、傳真、郵編均為經營單位實際辦公地址的聯系方式；
　　6、經營范圍指經營單位從事供水站或自動售水機的經營；
　　7、所轄供水站或自動售水機數為經營公司自行管理（或加盟）的供水站或自動售水機數量；
　　8、主要設備、檢驗儀器名稱應與設備銘牌（或標簽）上名稱完全一致，并注明數量；
　　9、申請許可變更時，申請人應如實填寫有關變更事項，并按《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》第二十二條的規定提交相應的材料。　　申請人應提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）
　　1、衛生許可證申請（變更）表；
　　2、企業名稱預先核準通知書或營業執照復印件；
　　3、所轄現制現售水供水站或自動售水機設置情況；
　　4、現制現售水衛生管理規章制度；
　　5、現制現售水制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；
　　6、現制現售水檢驗儀器設備的配備情況；
　　7、法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供的其它資料。
　　

申請書
　　

　　上海市衛生局：　　本單位承諾：
　　本單位將按照《上海市現制現售水衛生監督管理辦法》及相關法律、法規和規范的要求，從事現制現售水生產和銷售。
　　

申請單位　　　　（簽章）
　　年　　月　　日
　　

　　經營單位基本情況
　　


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　　│單位名稱│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│注冊地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│辦公地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表│　　　　　　　　　　│　　　　　　聯系人　　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　 人　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│聯系電話│　　│　　　　傳 真　　　　 │　　　　　　　│　　　　郵 編　　　　 │　　│
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　　│衛生管理│　　　　　　│檢驗人員數　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　人數　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　│經營范圍│從事供水站的經營　　　　　　　　　　│從事自動售水機的經營　　　　　　　　│
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　　│所轄供水│　　　　　　│所轄自動售水機數　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　│　站數　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│企業名稱預先核準通知書或營業執照復印件；所轄現制現售水供水站或自動售水機設置情況　　│
　　│；現制現售水衛生管理規章制度；現制現售水制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；　　│
　　│現制現售水檢驗儀器設備的配備情況；法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供　　│
　　│的其它資料。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│申請人保證：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規范、標準和規定。如│
　　│有不實之處，本單位愿承擔相應的法律責任以及由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：　　　　 （公章）　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
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　　企業主要設備、檢驗儀器名稱（型號）及數量
　　


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　　│主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）名稱及數量　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主要檢驗儀器名稱及數量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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