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│ 申訴人 │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 被訴人 │ │
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│ 案 │ │
│ 情 │ │
│ 摘 │ │
│ 要 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├────────┼───────────────────────────────┤
│ 承辦人 │ │
│ 意見 │承辦人: 年 月 日 │
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│ 審批 │ │
│ 意見 │負責人: 年 月 日 │
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│ 備注 │ │
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