仲裁申請書(樣式三)

　　

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　　│　申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　法定代表人(或代表人)姓名　　　　　　　　　　　　職務　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────────┤
　　│　被申請人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────────┤
　　│　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────────┤
　　│　法定代表人(或代表人)姓名　　　　　　　　　　　　職務　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　案由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　仲裁請求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　事實與理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────────────────┤
　　│　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　仲裁委員會　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　附：1．證據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　2．本申請書副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　　　　　　　　　仲裁申請書　　
　　申請人：_______________________________________________________________
　　住所：_________________________________________________________________
　　法定代表人：_____________職務：___________電話：_____________
　　委托代理人：__________________工作單位：____________________
　　性別：________________年齡：____________________
　　職務：________________電話：____________________
　　被申請人：___________________________________________________________
　　住所：_________________________________________________________________
　　法定代表人：_____________職務：______________電話：________________
　　委托代理人：_________________工作單位：____________________________
　　性別：______________年齡：_____________________
　　職務：______________電話：_____________________
　　仲裁請求：
　　 (1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經(jīng)濟損失__________元；
　　 (2)仲裁費用由被申請人負擔。
　　事實與理由：
　　(事實經(jīng)過)_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
　　(要求被申請人承擔責任的理由)
　　此致
　　_________仲裁委員會　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　附：1．______________
　　2．______________
　　
　　　　　　同志，在我單位任　　　　 職務，是我單位法定代表人，特此證明。
　　附：該法定代表人住所：　　　　
　　電　　話：　　
　　注：企業(yè)事業(yè)單位、機關、團體法人的主要負責人為本單位的法定代表人。　　
　　姓名：　　　　　　性別：　　　　　 籍貫：　　
　　出生年月：　　　　　　　　　
　　工作單位：　　
　　家庭地址：　　　　　　　　　郵政編碼：　　
　　聯(lián)系電話：　　　　　　　　　身份證號碼：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日