聽證筆錄

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　　（此處印制公安機關名稱）
　　　　　　　　　　　　 聽 證 筆 錄　　
　　案由____________________________________________________________
　　時間______年____月___日____時____分至_____年____月____日_____時____分
　　地點________________________舉行方式____________________________
　　聽證主持人______________________________________________________
　　聽證員__________________________________________________________
　　記錄員__________________________________________________________
　　違法嫌疑人______________________________________________________
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　　法定代表人______________________________________________________
　　委托代理人______________________________________________________
　　本案其他利害關系人______________________________________________
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　　本案其他利害關系人的代理人______________________________________
　　本案辦案人民警察________________________________________________
　　聽證內容記錄____________________________________________________
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　　違法嫌疑人或者代理人（簽名）：__________________________________
　　其他利害關系人或者代理人（簽名）：______________________________
　　證人（簽名）：____________________________________________________
　　聽證員（簽名）：________________________________________________
　　聽證主持人（簽名）：____________________________________________
　　記錄員（簽名）：__________　　　　　　　　　　　　年　　月　　日