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│ ?!?│ 名稱 │ │ 設立日期 │ │
│ 利 ├────┼────────────────────┼───────┼────┤
│ 代 │ 地址 │ │機構代碼(專利│ │
│ 理 │ │ │) │ │
│ 機 ├────┼───────┬───────┬────┼───────┼────┤
│ 構 │郵政編碼│ │ 電話 │ │ 傳真 │ │
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│ │負責人姓│ │ 出生年月 │ │ 執業證書號 │ │
│ │ 名 │ │ │ │ │ │
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│ │機構性質│ │ 注冊資金 │ │ 年檢情況 │ │
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│ │專利代理│ │ 商標代理人數 │ │ 律師人數 │ │
│ │ 人數 │ │ │ │ │ │
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│ │ 開戶行 │ │
│ ├────┼─────────────────────────────────┤
│ │戶名及帳│ │
│ │ 號 │ │
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│ 辦 │ 名稱 │ │
│ 事 ├────┼─────────────────────────────────┤
│ 機 │ 地址 │ │
│ 構 ├────┼───────┬───────┬────┬───────┬────┤
│ │郵政編碼│ │ 電話 │ │ 傳真 │ │
│ ├────┼───────┼───────┼────┼───────┼────┤
│ │負責人姓│ │ 出生年月 │ │ 執業證書號 │ │
│ │ 名 │ │ │ │ │ │
│ ├────┴───────┴───────┴────┴───────┴────┤
│ │ 專利代理人基本情況 │
│ ├────────┬───────────┬────────┬────────┤
│ │ 姓名 │ 性別 │ 身份證號 │ 資格證號 │
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│專利代理機構申請理由: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 簽字(蓋章) │
│ 年 月 日 │
│ │
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│非本市專利代理機構所在地省、自治區、直轄市│北京市知識產權局審批意見: │
│知識產權局審批意見: │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│簽字(蓋章) │ 簽字(蓋章) │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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