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│ 名稱 │ │
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│ │ 名稱 │ │ 電話 │ │
│ 授 │ │ │ │ │
│ 權 ├───────────┼─────────────┼───┼───────┤
│ 方 │ 地址 │ │聯系人│ │
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│ │ 名稱 │ │ 電話 │ │
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│ 版 │ 地址 │ │聯系人│ │
│ 方 │ │ │ │ │
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│ 出版數量 │ │ 發行范圍 │ │
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│ 付費標準 │ │ 合同期限 │ │
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│ 以上由出版單位填寫,以下由地方版權局填寫 │
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│ 認證結果 │ │
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│ 地 │經辦人意見 │ │
│ 方 │ │ │
│ 版 │ │ │
│ 權 │ │ │
│ 局 ├─────────────────┼───────────────────┤
│ 意 │ │ │
│ 見 │主管人意見 │ │
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│ 登記日期 │ │
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│ 備 │ │
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│ 注 │ │
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