┌───┬────────────────────────────────────────────────┐
│房屋坐│ │
│ 落 │ │
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│ 圖號 │ │ 地(丘)號 │ │
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│房│幢│房│結│ 竣工 │ 層數 │ 用 途 │ 套數或間數 │建筑面│
│屋│號│號│構│ 日期 ├───────┬─┼───────────┬──┤ │ 積 │
│狀│ │或│ │ │地上 │所│ 房屋設 │房屋│ │(平方│
│況│ │部│ │ │ 地下 │在│ 計用途 │ 使 │ │ 米) │
│ │ │位│ │ │ │ │ │用用│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 途 │ │ │
│ ├─┼─┼─┼───────┼───────┼─┼───────────┼──┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合 計 │ │ │
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│ 申 請 人 情 況 │
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│單位名稱或│ 份額 │ 證件名稱 │ 證件號碼 │ 聯系電話 │ 聯系地址 │
│ 姓名 │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───────┼─────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│代理人│ │ │ │ │ │ │
├───┴─┴─────┴───────┴─────────────┴──────────┴───────┤
│ │
│本申請表格所填內容正確無誤,所提交材料真實有效,如有虛假承擔申報不實的法律責任。 │
│ │
│ │
│申請人(蓋章或簽名): 或代理人(蓋章或簽名): │
│ │
│ │
│ 申請日期: 年 月 日│
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