江蘇省煙草廣告審批表

　　
　　
　　
　　
　　申　請(qǐng)　人　名　稱(chēng)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）
　　住　　　　　　所
　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)
　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字
　　申　請(qǐng)　日　期
　　受　理　日　期
　　
　　1、在簽署文件和填表前，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)閱讀過(guò)《中華人民共和國(guó)廣告法》等廣告管理法律法規(guī)，確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。
　　2、申請(qǐng)人無(wú)需保證即應(yīng)對(duì)其提交文件、證件的真實(shí)性、有效性和合法性承擔(dān)責(zé)任。
　　3、申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，確有特殊情況不能提交原件的，應(yīng)當(dāng)提交加蓋公章或經(jīng)公安部門(mén)公證的有效復(fù)印件。
　　4、申請(qǐng)人提交的證明文件應(yīng)當(dāng)使用十六開(kāi)紙。
　　5、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫(xiě)表格或簽字。
　　6、本表封頁(yè)第1項(xiàng)至第5項(xiàng)和表內(nèi)“1、2、3”頁(yè)由申請(qǐng)單位填寫(xiě)，其它由工商行政管理機(jī)關(guān)填寫(xiě)。
　　7、本表當(dāng)頁(yè)填寫(xiě)不下時(shí)，可復(fù)印續(xù)填。
　　
　　　　注意事項(xiàng)：
　　一、煙草廣告由廣告經(jīng)營(yíng)者、廣告發(fā)布者提出申請(qǐng)。
　　二、應(yīng)提交的材料
　　1、申請(qǐng)人的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》有效復(fù)印件；
　　2、煙草商標(biāo)的《商標(biāo)注冊(cè)證》有效復(fù)印件；
　　3、廣告主的《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》有效復(fù)印件；
　　4、廣告經(jīng)營(yíng)者、廣告發(fā)布者與廣告主簽定的廣告發(fā)布合同；
　　5、當(dāng)?shù)匾?guī)劃或市容等部門(mén)準(zhǔn)許發(fā)布戶(hù)外廣告的證明；
　　6、廣告所處的位置圖；
　　7、16k紙或4寸照片稿樣（一式五份）；
　　8、忠告語(yǔ)“吸煙有害健康”必須清晰醒目，易于辨認(rèn)，并與畫(huà)面同時(shí)設(shè)計(jì)，六字應(yīng)占滿畫(huà)面的10%面積；
　　9、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)提交的其它材料。　　
　　
　　證明文件目錄
　　

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　　│　　序號(hào)　　│　　　　　　 文件、證明名稱(chēng)　　　　　　 │　頁(yè)數(shù)　│　　　 備注　　　 │
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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　 申請(qǐng)人　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 法定代表人　　　　 │　　　　│
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　　│　 地 址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 電 話　　│　　　　　│郵　 編 │　　　　│　　　　　傳　 真　　　　　 │　　　　│
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　　│　 廣告主　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 法定代表人　　　　 │　　　　│
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　　│　 地 址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 電 話　　│　　　　　│郵　 編 │　　　　│　　　　　傳　 真　　　　　 │　　　　│
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　　│　 廣告發(fā)　 │　　　　　│媒體名稱(chēng)│　　　　│　　　　　發(fā)布地點(diǎn)　　　　　│　　　　│
　　│　 布形式　 │　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
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　　│　煙草名稱(chēng)　│　　　　　│商標(biāo)注冊(cè)│　　　　│　　　　　 數(shù)　量　　　　　 │　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　│　 號(hào)　 │　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│
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　　│　 廣告規(guī)格（長(zhǎng)×寬）　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│注冊(cè)商標(biāo)文字及圖形（粘貼于此）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│廣告內(nèi)容及樣稿：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│省直屬工商局初審意見(jiàn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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　　│省│經(jīng)辦人意見(jiàn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│工│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│商│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 │
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　　│　│審查意見(jiàn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│局│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
　　│見(jiàn)├────────────────────────────────────────┤
　　│　│核準(zhǔn)意見(jiàn)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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　　│廣告批準(zhǔn)號(hào)：蘇工商煙廠字（　　）　　 號(hào)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│本批準(zhǔn)號(hào)有效期自　　　年　 月　 日至　　 年　 月　 日止　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　核發(fā)《煙草廣告審批表》及歸檔情況
　　

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　　│廣告批準(zhǔn)號(hào)　　　　　│蘇工商煙廣字（　　）號(hào)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│煙草廣告審批表　　　│　　　　　　　　　　（份）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│核準(zhǔn)日期　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│有效期　　　　　　　│自　　 年　 月　 日至　　 年　 月　 日止　　　　　　　　　　　│
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　　│領(lǐng) 證 │簽字　　　　│　　　　　　　　　　│發(fā) 證 │簽字　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　人　├──────┼──────────┤　人　├─────┼──────────┤
　　│　　　│日期　　　　│年 月 日　　　　　　│　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│
　　│　　　├──────┼──────────┤　　　├─────┼──────────┤
　　│　　　│電話　　　　│　　　　　　　　　　│　　　│日期　　　│年 月 日　　　　　　│
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　　│　　　 文 件　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　 證 件　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　 歸 檔　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　 情 況　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 承辦人簽字： │
　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　│
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　　注：“領(lǐng)表人”為初審局或申請(qǐng)人法定代表人（負(fù)責(zé)人）或其授權(quán)人。