上海市____人民法院當事人送達地址確認書

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　　│　　案　由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　案　號　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│1、為便于當事人及時收到人民法院訴訟文書，保證訴訟程序順利進行，當事人應當如實提 │

　　│　　　　　　　　│供確切的送達地址；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│2、確認的送達地址適用于各個訴訟階段，包括一審、二審、再審、執行；　　　　　　　 │

　　│　　告知事項　　│3、訴訟期間如果送達地址有變更，應當及時告知人民法院變更后的送達地址；　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│4、如果提供的地址不確切，或不及時告知變更后的地址，使訴訟文書無法送達或未及時送 │

　　│　　　　　　　　│達，當事人將自行承擔由此可能產生的法律后果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│5、有關送達的法律規定，見本確認書后頁。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　│　　當事人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│　　送達地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　送達地址　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│　　電話(手機)　│　　　　　　　　　│　　　郵編　　　　　　│　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│　　其它聯系方式│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│　　我已經閱讀(聽明白)本確認書的告知事項，提供了上欄送達地址，并保證所提供的送達│

　　│　　　　　　　　│地址各項內容是正確、有效的。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　當事人確認　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　當事人(簽章)　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 │

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　　│　　備注　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│法院工作人員簽名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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