┌────────┬──────────────────────────────────┬─┐

　　│　單 位 名 稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────────────────────────┼─┤

　　│　 地　　　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────┬─────────┬─────────┼─┤

　　│　 負　責 人　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 聯(lián) 系 人　　 │　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼─┤

　　│營業(yè)執(zhí)照或廣告經(jīng)│　　　　　　　　　　　　　　│　　 電　 話　　　│　　　　　　　　　│　│

　　│　 營許可證號　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼─┤

　　│　產(chǎn)品服務(wù)名稱　│　　　　　　　　　　　　　　│　　印刷品類別　　│　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼─┤

　　│　發(fā) 布 范 圍　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　 發(fā)布方式　　 │　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────┴─────────┴─────────┼─┤

　　│　印 刷 數(shù) 量　 │　　　　　　　　　　　 拾　 萬　 千　 百　 十　 份　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────────────────────────┼─┤

　　│　發(fā) 布 時 間　 │　　　　　　　　　　　 年　月　日至　 年　月　 日止　　　　　　　　 │　│

　　├────────┼──────────────────────────────────┼─┤

　　│　申請單位意見　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 (蓋章)　　 年 月 日　　　　　　　　│　│

　　├────────┼──────────────────────────────────┼─┤

　　│　提供證明文件　│營業(yè)執(zhí)照（廣告主、廣告經(jīng)營者、場地方）　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│廣告經(jīng)營許可證（副本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│廣告樣稿（彩圖）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│廣告合同（核對原件）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　│　　　　　　　　│其它相關(guān)證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│

　　├────────┼─────┬───┬─────────┬─────────┬────┼─┤

　　│　　領(lǐng) 證 人　　│　　　　　│ 電話 │　　　　　　　　　│　　　 日期　　　 │　　　　│　│

　　├────────┼─────┴───┴─────────┴─────────┴────┴─┤

　　│　 經(jīng)辦人意見　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────┼────────────────────────────────────┤

　　│　　審核意見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────┼────────────────────────────────────┤

　　│　 當?shù)毓ど叹帧?│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　 意　　 見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）　 年 月 日　　　　　　　　　　│

　　├────────┼────────────────────────────────────┤

　　│　 上級工商局　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　 意　　 見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 （蓋章）　 年　月 日　　　　　　　　　 │

　　└────────┴────────────────────────────────────┘