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│ 案 由 │ │
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│ 違法單位 │ 名稱│ │法定代表人│ │
│ ├───┼─────────────────┼─────┼──────┤
│ │ 地址│ │ 電話 │ │
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│ │ 姓名│ │ 性別 │ │ 年齡 │ │
│ 違法人├───┼─────────┴──────┴────┼─────┼──────┤
│ 或直接│ 單位│ │ 職務 │ │
│ 責任人├───┼─────────────────────┼─────┼──────┤
│ │ 地址│ │ 電話 │ │
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│ 案件來源 │ │
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│ 受理日期 │ 年 月 日 │ 填表日期 │ 年 月 日 │
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│ 主要違 │ │
│ 法事實 │ │
│ 及性質 │ │
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│ 受理人 │ │
│ 建 議 │ 簽名(蓋章) 年 月 日 │
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│ 受理部門 │ │
│ 意 見 │ 簽名(蓋章) 年 月 日 │
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│ 主管領導 │ │
│ 批 示 │ 簽名(蓋章) 年 月 日 │
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