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│ 單位名稱 │ │
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│ 住 所 │ │
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│ 電 話 │ │ 郵 編 │ │
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│ 法定代表人 │ │ 職務 │ │ 電話 │ │
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│ 從業人員數 │ │ 其中執業人員數 │ │
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│ 業務主管單位 │ │ 電話 │ │
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│ 業務主管單位審查同意日期 │ │
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│ │ │
│ 宗 │ │
│ 旨 │ │
│ │ │
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│ 業 │ │
│ 務 │ │
│ 范 │ │
│ 圍 │ │
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│ 舉辦單位情況 │
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│ 舉辦單位名稱 │ 單位負責人簽字 │
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│ │ │
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│ │ │
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│ │ │
├───────────────────┼─────────────────┤
│ │ │
├───────────────────┼─────────────────┤
│ │ │
├───────────────────┴─────────────────┤
│ 舉辦者情況 │
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│ 姓 名 │ 出生年月│ 政治面貌│ 人事關系所在單位│ 電 話│ 簽 字│
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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┌──────────────────────────────────────┐
│ 單位領導成員情況 │
├─────┬───┬────┬────────┬─────┬────┬───┤
│ 姓名 │ 性別│出生年月│人事關系所在單位│職務及職稱│政治面貌│ 電話│
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴────┴────────┴─────┴────┴───┤
│ 內 設 機 構 │
├───────┬────────┬──────────────┬──────┤
│ 機構名稱 │ 負責人 │ 地 址 │ 電 話│
├───────┼────────┼──────────────┼──────┤
│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
├───┬───┴────────┴──────────────┴──────┤
│ │ │
│ 基 │ │
│ 本 │ │
│ 設 │ │
│ 備 │ │
│ 、 │ │
│ 設 │ │
│ 施 │ │
└───┴──────────────────────────────────┘
┌──────────┬──────────────────────────┐
│ 開辦資金數額 │ │
├──────────┼──────────────────────────┤
│ 驗資單位 │ │
├────┬─────┴──────────────────────────┤
│ │ │
│ 開 │ │
│ 辦 │ │
│ 資 │ │
│ 金 │ │
│ 來 │ │
│ 源 │ │
│ │ │
├────┼───────────┬────────────────────┤
│ 住 │ 產權單位 │ │
│ 所 ├───────────┼────────────────────┤
│ 情 │ 用房面積 │ │
│ 況 ├───────────┼────────────────────┤
│ │ 租(借)期限 │ │
├────┴───────────┴────────────────────┤
│ │
│法定代表人簽字: │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
│ │
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┌───┬───────────────────────────────────┐
│ │ 受理意見 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ 承辦人: 負責人: │
│ │ 年 月 日 │
│ 登 ├───────────────────────────────────┤
│ 記 │ 審核 │
│ 管 ├───────────────────────────────────┤
│ 理 │ │
│ 機 │ 負責人: │
│ 關 │ 年 月 日 │
│ 審 ├───────────────────────────────────┤
│ 批 │ 批準 │
│ 意 ├───────────────────────────────────┤
│ 見 │ 年 月 日 │
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│ 登記證號 │ │ 發證日期 │ │
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│ 領證人簽字│ │ 發證人簽字 │ │
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│ 備 │ │
│ 注 │ │
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