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煤礦企業安全生產許可證延期申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 147人看過

煤礦企業安全生產許可證延期申請書

企業名稱　

礦井名稱　

經辦人　

聯系電話　

填寫日期

國家煤礦安全監察局制樣

填寫說明

　　1．申請單位在安全生產許可證有效期內符合《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第二十二條規定，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書，直接辦理延期手續。
　　2．本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、工整。
　　3．申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫。
　　4．申請延期安全生產許可證的企業（集團公司、總公司、分公司），填寫企業名稱、企業情況和企業自我評估意見，不填寫礦井名稱、礦井情況欄目的內容。
　　5．申請延期安全生產許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井自我評估意見，其中礦井名稱應與采礦許可證一致。有主管企業的，企業名稱和企業情況填寫主管企業（集團公司、總公司、礦務局）的相應內容。
　　6．企業或礦井申請延期安全生產許可證，應對照《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第二十二條規定的條件進行自我評估，填寫自我評估意見，在結論一欄中填寫合格或不合格。
　　7．企業、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人簽字”處簽字。
　　

　　

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　　┃企│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　│主要負責人姓名　│　┃

　　┃業│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃情│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃況│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

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　　┃　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 郵政編碼　 │　┃

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　　┃　│原安全生產許可證編號│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃礦│　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　│主要負責人姓名　│　┃

　　┃井│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃情│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

　　┃況│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　┃

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　　┃　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　 郵政編碼　 │　┃

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　　┃　│原安全生產許可證編號│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃企業或礦井│　　　　　　　　　　　　　 條件　　　　　　　　　 │結論┃

　　┃申請延期自│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

　　┃我評估意見│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│嚴格遵守有關安全生產的法律法規和《煤礦企業安全生產│　　┃

　　┃　　　　　│許可證實施辦法》　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│取得安全生產許可證后，加強日常安全生產管理，未降低│　　┃

　　┃　　　　　│安全生產條件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│接受安全生產許可證頒發管理機關及煤礦安全監察機構的│　　┃

　　┃　　　　　│監督檢查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃　　　　　│未發生死亡事故　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　┃

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　　┃ 礦（井） │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　 意見　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　　　　 單位蓋章　　　 ┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 ┃

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　　┃　煤礦或　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　分公司　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　 意見　 │主要負責人（簽字）　　　　　　　　　　　 單位蓋章　　　 ┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 ┃

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　　┃ 集團公司 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　礦務局　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃ （公司） │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　 意見　 │主要負責人（簽字）　　　　　　　　　　　 單位蓋章　　　 ┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 ┃

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