強(qiáng)制許可使用費(fèi)數(shù)額裁決請求書(專利業(yè)務(wù))

　　┌───┬──────────────────────────────────────┐
　　│　①　│　姓名或名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 聯(lián)系人　　　　　　　 │
　　│　請　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓　名　　　　　　　 │
　　│　求　├──────────────────────────────────────┤
　　│　人　│　郵　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　編　碼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┼──────────────────────────────────────┤
　　│　②　│　名　稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理機(jī)構(gòu)　　　　　　 │
　　│　專　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代　　碼　　　　　　 │
　　│　利　├──────────────────────────────────────┤
　　│　代　│　郵　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　理　│　編　碼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　機(jī)　├──────────────────────────────────────┤
　　│　構(gòu)　│　代理人姓名　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　電　　話　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　證書號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───┴──────────────────────────────────────┤
　　│　③根據(jù)專利法第五十四條規(guī)定請求對下述專利的使用費(fèi)數(shù)額予以裁決　　　　　　　　　　　│
　　│　　專利號_________________申請日___________________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　強(qiáng)制許可號_____________專利權(quán)人(代表)___________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　發(fā)明創(chuàng)造名稱____________________________________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────────────┤
　　│④請求裁決的理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────────────────────┤
　　│⑤附件清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　雙方未能達(dá)成協(xié)議的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────┬───────────────────┤
　　│⑥請求人或代理機(jī)構(gòu)簽章　　　　　　　　　　　│⑦專利局處理意見　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
　　└──────────────────────┴───────────────────┘