民事反訴狀(民事被告或刑事自訴案件被告人提起反訴用)

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　　│　反訴人（本訴被告）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　被反訴人（本訴原告）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　 反訴請求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　事實與理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　 證據和證據來源，證人姓名和住址　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　附：本反訴狀副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反訴人　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　│

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