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│ 采礦權人 │ │ 電話號碼│ │
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│ 地 址 │ │ 郵政編碼│ │
├────────┼──────────────┴─────┴─────┤
│ 礦山名稱 │ │
│ │ │
│ │ │
├────────┼─────┬────────┬───────────┤
│ 原采礦 │ │ 原采礦權有效期│ │
│ 許可證證號 │ │ │ │
├────────┼─────┴────────┴───────────┤
│變更內容及原因 │ │
│(變更礦區范圍 │ │
│填寫變更后的坐 │ │
│標、開采深度標 │ │
│高、及礦區面積) │ │
├────────┼───────┬────────┬─────────┤
│ 批準機關 │ │ 審批文號 │ │
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│ │ │
│ 保有儲量 │ │
│ │ │
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