離婚登記申請書(樣式一)

　　┌────┬──────┬───────┐
　　│姓　　名│　　　　　　│　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤　　　　　審查處理結果　　　　
　　│性　　別│　　　　　　│　　　　　　　│┌───┬─────────┐
　　├────┼──────┼───────┤│　有　│　　　　　　　　　│
　　│民　　族│　　　　　　│　　　　　　　││　關　│　　　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤│　單　│　　　　　　　　　│
　　│出生日期│　年　月　日│　年　月　日　││　位　│　　　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤│　調　│　　　　　　　　　│
　　│籍　　貫│　　　　　　│　　　　　　　││　解　│　　　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤│　意　│　　　　　　　　　│
　　│現在住址│　　　　　　│　　　　　　　││　見　│　　　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤├───┼─────────┤
　　│工作單位│　　　　　　│　　　　　　　││　審　│　　　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤│　查　│　　　　　　　　　│
　　│文化程度│　　　　　　│　　　　　　　││　處　│　　　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤│　理　│　　　　　　　　　│
　　│職　　業│　　　　　　│　　　　　　　││　結　│　　　　　　　　　│
　　├────┼──────┼───────┤│　果　│　　　　　　　　　│
　　│居民身份│　　　　　　│　　　　　　　│├───┼─────────┤
　　│ 證編號 │　　　　　　│　　　　　　　││登記　│　　年　月　日　　│
　　├────┼──────┴───────┤│日期　│　　　　　　　　　│
　　│結婚證字│　　字第　號　年　月　日　　│├───┼─────────┤
　　│號、日期│　　　　　　　　　　　　　　││離婚證│　　　　字第　號　│
　　├────┼────┬────┬────┤│ 字號 │　　　　　　　　　│
　　│離婚原因│子女安排│財產處理│其它協議│├───┼─────────┤
　　├────┼────┼────┼────┤│婚姻登│　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　││記機關│　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　││及婚姻│　　年　月　日　　│
　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　││登記員│　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　││簽字　│　　　　　　　　　│
　　└────┴────┴────┴────┘├───┼────┬────┤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│領證人│　　　　│　　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│簽字或│年 月 日│年 月 日│
　　雙方申請人簽字或蓋章、按指印：　　　　　　│蓋章、│　　　　│　　　　│
　　－－－－－－－－－－－－－－－　　　　　　│按指印│　　　　│　　　　│
　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　└───┴────┴────┘