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│編號│財物│名稱│面額│數額│規格│重量│質量│成色│顏色│新舊│缺損│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │程度│特征│
│ │ │ │ 型│ 數│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ 號│ 量│ │ │ │ │ │ │ │
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│被查封(扣押、凍結)財產人或者其成年家屬: │
│ (簽名) │
│執行人員: (簽名) │
│書 記 員: (簽名) │
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