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│姓 名 │ │ 性別 │ │出生日期│ 年 月 日│ 民族 │ │
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│家庭住址 │ │
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│罪 名 │ │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│主 刑 │ 無 期 徒 刑 │
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│起刑日期 │ 年 月 日 │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│附加刑 │ 剝奪政治權利終身 │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│執行根據 │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事判決書 │
│ │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事裁定書 │
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│備 考 │ │
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│ 簽發人: 經辦人: │
│ │
│ │
│ (院印) │
│ 年 月 日 │
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│姓 名 │ │ 性別 │ │出生日期│ 年 月 日│ 民族 │ │
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│家庭住址 │ │
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│罪 名 │ │
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│主 刑 │ 無 期 徒 刑 │
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│起刑日期 │ 年 月 日 │
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│附加刑 │ 剝奪政治權利終身 │
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│執行根據 │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事判決書 │
│ │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事裁定書 │
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│備 考 │ │
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│ (院印) │
│ 年 月 日 │
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