刑事自訴狀(自訴案件用)

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　　┃自訴人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃被告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　 案由和訴訟請求　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　 事實與理由　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　證據和證據來源，證人姓名和住址　　　　　　　　　┃
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　　┃　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃附：本訴狀副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自訴人：　　　　　　　　 ┃
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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　┃
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