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│ (此處印制公安機關(guān)名稱) │
│ 沒收保證金決定書 │
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│ ×公( )行沒字[ ]第 號│
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│保證金交納人____________________性別__________出生日期__________________________│
│ │
│保證金金額______________________________________________________________________│
│ │
│沒收原因________________________________________________________________________│
│ │
│承辦人__________________________________________________________________________│
│ │
│批準(zhǔn)人__________________________________________________________________________│
│ │
│填發(fā)人__________________________________________________________________________│
│ │
│填發(fā)日期________________________________________________________________________│
│ │
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│ (此處印制公安機關(guān)名稱) │
│ 沒收保證金決定書 │
│ │
│ ×公( )行沒字[ ]第 號│
│ │
│ 因________________________________________________________________________,│
│根據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》第一百一十條的規(guī)定,決定沒收保證金交納人____│
│_______于___________年___________月___________日交來的保證金___________元(大寫 │
│______________________)。 │
│ │
│ 如不服本決定,可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向____________________________│
│_____申請行政復(fù)議或者在三個月內(nèi)依法向______________________人民法院提起行政訴訟 │
│。 │
│ │
│ │
│ (公安機關(guān)印章) │
│ 年 月 日 │
│ │
│ │
│保證金交納人(簽名): │
│ 年 月 日 │
│ │
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