×××公安局立案決定書

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　　┃　　×××公安局　　　　　　┃. ┃　　×××公安局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　立案決定書　　　　　　　┃. ┃　　立案決定書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　（存　根）　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 字[　]　　號 ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃字┃　　根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第____條之規定，決定對__┃

　　┃　　　　　　　　字[　]　　號┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　案件名稱____________　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　案件編號____________　　　┃. ┃____________________________________________________________┃

　　┃　犯罪嫌疑人____男女____歲　┃. ┃_______________________________________案立案偵查。　　　　 ┃

　　┃　住　址______________　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　單位及職業__________　　　┃第┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　批準人______________　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　批準時間____________　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　辦案人______________　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　辦案單位____________　　　┃號┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　填發時間____________　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　填發人______________　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安局印） ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　┃　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日┃

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　　　　　　　　　　　　　　　　　此聯附卷