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┃ 罪犯死亡通知書 ┃ . ┃罪犯死亡通知書 ┃ . ┃ 罪犯死亡通知書 ┃ . ┃ 罪犯死亡通知書 ┃ . ┃ 罪犯死亡通知書 ┃
┃ (存根) ┃ . ┃ (回執) ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ( ) 字第 號┃ . ┃ ( ) 字第 號┃ . ┃ ( ) 字第 號┃
┃ ( ) 字第 號 ┃ . ┃ ( ) 字第 號┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃ ┃ [ ┃ ┃ [ ┃________: ┃ [ ┃____人民法院: ┃ [ ┃____人民檢察院: ┃
┃姓名____性別____ ┃ ┃罪犯死亡通知我已收 ┃ ┃罪犯____在服 ┃ ┃ 罪犯____在我 ┃ ┃ 罪犯____在我 ┃
┃出生日期____年__月__日 ┃ ┃到。 ┃ ┃刑期間____因____于 ┃ ┃____服刑期間, 因 ┃ ┃____服刑期間,因 ┃
┃罪名____刑期____ ┃ ┃ ┃ ┃____年__月____時死 ┃ ] ┃____于____年 ┃ ] ┃____于____年 ┃
┃入監時間____ ┃ ] ┃ ┃ ] ┃亡,請即來處理后事。 ┃ ┃____月____日____時死 ┃ ┃____月____日____時死 ┃
┃死亡時間____ ┃ ┃家屬_______________ ┃ ┃如不能前來,請速告, ┃ 字 ┃亡。 ┃ 字 ┃亡。 ┃
┃死亡原因____ ┃ 字 ┃ (簽字) ┃ 字 ┃我們將依法予以處理。 ┃ 數 ┃ 地址:___________ ┃ 數 ┃ ┃
┃罪犯家屬姓名____ ┃ 第 ┃ ┃ 第 ┃地址:___________ ┃ ┃ ________________ ┃ ┃ 特此通知。 ┃
┃發往____人民法院____ ┃ ┃ ┃ ┃ ________________ ┃ 號 ┃ ┃ 號 ┃ ┃
┃________人民檢察院 ┃ 號 ┃ ┃ 號 ┃ 特此通知。 ┃ . ┃ 特此通知。 ┃ . ┃ ┃
┃通知發出時間____ ┃ . ┃ 年 月 日 時 ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃填發人_______________ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃批準人_______________ ┃ . ┃ ____________ ┃ . ┃ (公章) ┃ . ┃ (公章)┃ . ┃ (公章)┃
┃ ┃ . ┃注:請將此回執寄回 ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃ . ┃ ┃
┃填發日期 年 月 日 ┃ . ┃發函單位。 ┃ . ┃ 年 月 日 時 ┃ . ┃ 年 月 日 時 ┃ . ┃ 年 月 日 時 ┃
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