假釋放證明書

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　　┃　假釋證明書（存根）　　　　　┃　.　 ┃　　假釋放證明書　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　釋放證明書（副本）　　　　　　　　　　┃

　　┃　　（　）　　字第　　號　　　┃　.　 ┃　　（　）　　字第　　號　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃姓名______________________　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　（　　）　　字第　　號　　　　　　　　┃

　　┃性別__出生日期____年__月__日　┃　.　 ┃　　茲有_______，男　（女），_____年____　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃原戶籍所在地______________　　┃　.　 ┃月____日生，原戶籍所在地____________，　　┃　.　 ┃　　茲有_______，男　（女），______年_____┃

　　┃原判法院__________________　　┃　[　 ┃因________罪于_____年______月_____日經　　┃　[　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃罪名______刑種_________　　　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃月_____日生，原戶籍所在地_______，　　　　┃

　　┃厚判刑期____自__年__月__日　　┃　　　┃______人民法院判處_____________，　附加　 ┃　　　┃因__________罪于______年______月____日經　┃

　　┃至__年__月__日，附加____　　　┃　　　┃________。現依據_____________人民法院裁　 ┃　　　┃_____人民法院判處_________，附加__________┃

　　┃執行期間刑種、刑期變動情況：　┃　 ]　┃定，予以假釋。假釋考驗期限自_____年____月 ┃　]　 ┃________。現依據________________人民法院裁┃

　　┃___________________________　 ┃　字　┃______日起至____年_____月____日止。　　　 ┃　字　┃定，予以假釋。假釋考驗期限____年___月____ ┃

　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃日起至____年_____月_____日止。　　　　　　┃

　　┃假釋考驗期_________________　 ┃　第　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　第　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　特此證明。　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃假釋后住址 ________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　號　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃___________________________　 ┃　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃___________________________　 ┃　號　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　特此證明。　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發人_____________________　 ┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃審核人_____________________　 ┃　.　 ┃　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃填發日期____年____月____日　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃___________________________　 ┃　.　 ┃　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃本假釋證明書和副本已發給我。　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃　　被假釋人　　（簽名）　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃注意事項：1.持證人必須在____年__月__日以　┃

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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃注：此頁由被假釋人保存　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　前將本證明書副本送達______________縣　┃

　　┃　　____年____月___日　　　　 ┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　（市）______舉出所辦理戶口登記手續。　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃　.　 ┃　　2.本證明書私自涂改無效。　　　　　　　┃

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