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寧波
機動車交通事故快速處理協議書
機動車交通事故快速處理協議書
事故時間 |
? ????年????? 月????? 日 ?????時????? 分 |
事故地點 |
? |
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代碼 |
姓名 |
駕駛證號或身份證號 |
車輛牌號 |
保險公司 |
電話 |
保險公司報案號 |
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A |
? |
? |
? |
? |
? |
? |
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B |
? |
? |
? |
? |
? |
? |
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C |
? |
? |
? |
? |
? |
? |
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事故 |
1、追尾的? □ |
2、逆行的? □ |
3、倒車的? □ |
4、溜車的? □ |
5、開關車門的? □ |
6、違反交通信號的? □ |
7、未按規定讓行的? □ |
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8、依法應負全部責任的其他情形? □ |
情形描述： |
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9、雙方應負同等責任的???? □ |
情形描述： |
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傷情及物損 |
? |
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當事人責任 |
A方負本起事故 |
B方負本起事故 |
C方負本起事故 |
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1、全部責任???? □ |
1、全部責任???? □ |
1、全部責任???? □ |
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以上填寫內容均為事實，如有不實，愿負法律責任。 |
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賠償 |
自愿放棄保險索賠，自行解決協議如下： A簽名：??????????????????????? ?????????????B簽名：??????????????????? ?????????????C簽名：????????????????????? |
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北京市公安局公安交通管理局、中國保險監督管理委員會北京監管局監制
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