口頭申請行政復議登記表

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　　│　　　　　　│　姓　　名　　　│　　　　　│　 電話　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　申　　　│　住　　址　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　郵　編　　│　　　　│
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　　│　　請　　　│　單　　位　　　│　　　　　　　　　　　　│　 法定代表人　 │　　　　│
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　　│　　人　　　│　地　　址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　郵政編碼　　　│　　　　　│　電話　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼─────┴──────┴─────────────┤
　　│　　　　　　│　委托代理人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　被　　　│　機關名稱　　　│　　　　　　　　　　　　│　負責人│　　　　　　　　│
　　│　　申　　　├────────┼────────────┴────┴────────┤
　　│　　請　　　│　地　 址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　人　　　├────────┼─────┬──────┬─────────────┤
　　│　　　　　　│　郵政編碼　　　│　　　　　│　電話　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　具體行政行為　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　復　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　議　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　請　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　求　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　與　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　事　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　實　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　理　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　備　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　申請人簽名│　　　　　　　　　　　　　　│　申請時間　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　 或蓋章　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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