()ХХ字第ХХ號
根據ХХ省ХХ市戶籍管理機關檔案記載(或根據實地調查),茲證明ХХХ,(男或女,ХХ年Х月Х日出生)現戶籍地在中國ХХ省ХХ市(縣)ХХ路ХХ號,其住所與戶籍地一致(或在中國ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號)。
中華人民共和國ХХ省ХХ市(縣)公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
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