???申請(qǐng)人名稱(chēng)：_______________　　地址：___________　　電話(huà)：__________
???法定代表人姓名：___________　　職務(wù)：___________
???委托代理人姓名：___________　　性別：___________　　年齡：__________
　　民族：_____________________　　職務(wù)：___________　　工作單位：______
　　住所：_____________________　　電話(huà)：___________
???被申請(qǐng)人名稱(chēng)：______________　地址：___________　　電話(huà)：__________
???法定代表人姓名：___________　　職務(wù)：___________
???案由：因?qū)_____（單位）______年______月______日______號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。
???申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：__________________________________________________________________________________________
???此致
???附：本申請(qǐng)書(shū)副本___份。
　???　原處理決定書(shū)___份。
　???　其它證明文件___件。
???注：申請(qǐng)復(fù)議的理由主要陳述原處理決定中事實(shí)不符，適用法律、法規(guī)不正確，處罰處理不當(dāng)，程序違法等問(wèn)題。
?注：
???行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)是指復(fù)議申請(qǐng)人不服行政機(jī)關(guān)的具體行政行為，向行政復(fù)議機(jī)關(guān)提出的據(jù)以表達(dá)其復(fù)議意愿和要求的法律文書(shū)。
???行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)是由標(biāo)題、申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的基本情況、申請(qǐng)復(fù)議的要求及事實(shí)和由、結(jié)尾和附項(xiàng)五部分組成
???①標(biāo)題。應(yīng)寫(xiě)明“行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)”。
???②申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的基本情況。申請(qǐng)人的基本情況包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、住址等，申請(qǐng)人是單位的，則寫(xiě)明其名稱(chēng)、地址、法定代表人的姓名和職務(wù)等。被申請(qǐng)人的基本情況包括：名稱(chēng)、地址、法定代表人的姓名和職務(wù)等。
???③申請(qǐng)復(fù)議所針對(duì)的具體行政行為、申請(qǐng)復(fù)議的要求及事實(shí)和理由。這是行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)的主文部分。
???④結(jié)尾。寫(xiě)明行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)應(yīng)提交的受理復(fù)議申請(qǐng)的復(fù)議機(jī)關(guān)和申請(qǐng)人簽名蓋章及年、月、日。

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