X勞動爭議仲裁委員會
X勞仲案字()第 號
申訴人:
委托代理人:
被訴人:
委托代理人:
申訴事由及請求的情況:
調解達成協議的內容:
申訴人:________
被訴人:________
仲裁員:________
________勞動爭議仲裁委員會
年 月 日
附:1、本調解書一式三份,由雙方當事人及勞動爭議仲裁委員會各存一份。
2、本調解書自送達之日起具有法律效力。
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