醫(yī)療事故與民事侵權(quán)行為

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施以來(lái)，對(duì)如何進(jìn)行處理醫(yī)療糾紛有了更明確的指導(dǎo)意義，在實(shí)踐中，特別是在民事訴訟過(guò)程中，醫(yī)患雙方以及人民法院在諸如定責(zé)等問(wèn)題上存在不少分歧，本文將從以下幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行討論分析。

所謂“醫(yī)療事故”即是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故[1]。這個(gè)概念與民法上關(guān)于民事侵權(quán)行為是相一致的。所謂民事侵權(quán)行為，是指行為人由于過(guò)錯(cuò)，侵害他人的財(cái)產(chǎn)和人身依法應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任的行為，以及依法律的特別規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的其他致害行為[2]。

如何來(lái)認(rèn)定是否承擔(dān)民事責(zé)任，這就涉及到民法上討論的“歸責(zé)原則”。所謂歸責(zé)，就是指責(zé)任的歸屬，即應(yīng)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)責(zé)任。現(xiàn)代民法上侵權(quán)行為的歸責(zé)原則呈多元化趨勢(shì)，即傳統(tǒng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則與公平責(zé)任原則被確立，且無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的適用范圍有擴(kuò)大趨勢(shì)。

過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，是指以行為人主觀上有過(guò)錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任的充要條件，即行為人僅在有過(guò)錯(cuò)的情況下，才承擔(dān)民事責(zé)任，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)就不承擔(dān)民事責(zé)任。在過(guò)錯(cuò)責(zé)任下，對(duì)侵權(quán)行為實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則。受害人有義務(wù)舉出相應(yīng)證據(jù)表明加害人主觀上有過(guò)錯(cuò)，以保障其主張得到支持。加害人過(guò)錯(cuò)的程度在一定程度上也會(huì)對(duì)其賠償責(zé)任的范圍產(chǎn)生影響。

推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任，是指行為人致人損害時(shí)，如果不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，就要推定其有過(guò)錯(cuò)，并承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任，仍以過(guò)錯(cuò)作為承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)，因而它并不是一項(xiàng)獨(dú)立的歸責(zé)原則，只是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的一種特殊方式。對(duì)這類侵權(quán)行為，舉證責(zé)任的分配一般采取“舉證責(zé)任倒置”，但采用這一原則時(shí)，只能適用于法律有特別規(guī)定的情形。根據(jù)最高人民法院公布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(于2002年4月1日生效施行)第四條第八項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”這就強(qiáng)調(diào)醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任采取過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任，但允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)舉證證明其不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，從而免責(zé)。這一舉證責(zé)任規(guī)定并非將按照一般分配原則分配給當(dāng)事人的證明責(zé)任全部加以倒置，而是根據(jù)具體情況對(duì)某些事實(shí)的證明責(zé)任予以倒置，關(guān)于損害事實(shí)的證明就沒(méi)有倒置，仍然有受損害的一方加以證明。

無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，是指損害發(fā)生后，不以行為人的主觀過(guò)錯(cuò)為責(zé)任要件的歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，即不因行為人主觀上有無(wú)過(guò)錯(cuò)，只要行為人的行為和所管理的人或物與造成的損害后果之間有因果關(guān)系，他就應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。同樣無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則僅適用于法律特別規(guī)定的場(chǎng)合。在美國(guó)醫(yī)療侵權(quán)行為適用該原則，而這原則又常常和保險(xiǎn)制度、損害分擔(dān)制度聯(lián)系在一起。在我國(guó)適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的主要有：危險(xiǎn)責(zé)任、產(chǎn)品責(zé)任、環(huán)境污染致人損害的民事責(zé)任、飼養(yǎng)的動(dòng)物致人損害的民事責(zé)任、職務(wù)侵權(quán)的民事責(zé)任、地面施工致人損害的民事責(zé)任。有學(xué)者主張我國(guó)在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域采用無(wú)過(guò)錯(cuò)原則，并結(jié)合保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)對(duì)受害人最充分的補(bǔ)償，

公平責(zé)任原則，是指當(dāng)事人雙方對(duì)損害的發(fā)生均無(wú)過(guò)錯(cuò)，法律又無(wú)特別規(guī)定適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則時(shí)，由人民法院根據(jù)公平的觀念，在考慮當(dāng)事人雙方的財(cái)產(chǎn)情況及其他情況的基礎(chǔ)上，責(zé)令加害人對(duì)受害人的財(cái)產(chǎn)損害給予適當(dāng)補(bǔ)償，由當(dāng)事人公平合理地分擔(dān)損失的一種歸責(zé)原則。在輸血后意外感染丙肝的案件審理中，在采供血機(jī)構(gòu)和臨床用血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過(guò)錯(cuò)的前提下，人民法院根據(jù)公平原則判令采供血機(jī)構(gòu)對(duì)受害人進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，采供血機(jī)構(gòu)通過(guò)責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)由保險(xiǎn)公司分擔(dān)其責(zé)任。但也有一些省市的人民法院在審理此類案件中，因?yàn)椴晒┭獧C(jī)構(gòu)或者臨床用血機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)或是不能舉證證明其沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，而判令巨額賠償。

如何來(lái)認(rèn)定侵權(quán)行為呢?是不是只要行為人的行為有過(guò)錯(cuò)，就必須賠償，或者是受害人只要有損害，就能夠得到補(bǔ)償呢?這就涉及到侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，在民法理論上有三要件說(shuō)、四要件說(shuō)等不同的學(xué)說(shuō)，我國(guó)學(xué)者主張四要件說(shuō)，即損害事實(shí)、違法行為、違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系以及主觀過(guò)錯(cuò)[3]，這四要件中最重要的是如何認(rèn)定違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系。

損害事實(shí)，就是因一定的行為或事件使某人的權(quán)利和利益遭受不利益。侵權(quán)責(zé)任的主要功能在于對(duì)受害人補(bǔ)償，沒(méi)有損害就無(wú)所謂補(bǔ)償，所以，損害事實(shí)是侵權(quán)民事責(zé)任的前提，是確定侵權(quán)責(zé)任的首要條件。

違法行為，造成損害事實(shí)的行為，必須具有違法性，行為人才負(fù)侵權(quán)責(zé)任。

違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系，是構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的重要條件，在如何判定違法行為與損害事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系，一般有三種觀點(diǎn)即條件說(shuō)、原因說(shuō)和相當(dāng)因果說(shuō)。條件說(shuō)認(rèn)為：凡是引起結(jié)果發(fā)生的條件，都是損害結(jié)果的原因;原因說(shuō)則主張應(yīng)嚴(yán)格區(qū)別原因和條件，原因和結(jié)果之間有因果關(guān)系，條件和結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系;相當(dāng)因果說(shuō)認(rèn)為：某一事實(shí)僅于現(xiàn)實(shí)情形發(fā)生某一結(jié)果，尚不能就認(rèn)為有因果關(guān)系，必須在一般情形下依社會(huì)的一般見(jiàn)解，亦認(rèn)為能發(fā)生同一結(jié)果的時(shí)候，才能認(rèn)為有因果關(guān)系。以上三種觀點(diǎn)，條件說(shuō)范圍過(guò)寬，原因說(shuō)范圍太窄，因此，在我國(guó)理論界和司法實(shí)務(wù)中越來(lái)越多的人主張?jiān)谡J(rèn)定違法行為與損害事實(shí)的因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)采取相當(dāng)因果說(shuō)。

因果關(guān)系是復(fù)雜多變的，往往一個(gè)損害后果的出現(xiàn)是由多個(gè)原因引起的，既可能有主要原因與次要原因，也包括直接原因和間接原因。區(qū)分主要原因與次要原因，主要是根據(jù)原因?qū)p害后果作用大小程度來(lái)判定，由此決定各個(gè)原因行為應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的范圍。直接原因與間接原因則是根據(jù)原因行為是否與損害后果存在必然聯(lián)系加以判斷。直接原因直接產(chǎn)生損害后果，與后果具有必然聯(lián)系，間接原因一般只是損害發(fā)生的偶然性條件，不必然產(chǎn)生損害后果，因此直接原因行為應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任，而間接原因行為就需根據(jù)其在侵權(quán)后果產(chǎn)生中的作用劃定其應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的范圍而非全部責(zé)任。

在醫(yī)療糾紛中，有些病人所受到的損害是由于病情本身的自然轉(zhuǎn)歸，讓醫(yī)護(hù)人員來(lái)承擔(dān)責(zé)任是不公平的，因此，在醫(yī)療事故認(rèn)定時(shí)，因果關(guān)系的認(rèn)定尤為重要。在美國(guó)認(rèn)定醫(yī)療糾紛中的因果關(guān)系時(shí)主要考慮：如果醫(yī)護(hù)人員的過(guò)失和病人受到的傷害之間只存在可能的因果關(guān)系，那么法律上的因果標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有滿足，病人一方的專家所提供的證詞必須能夠說(shuō)服陪審團(tuán)以下兩種因果關(guān)系同時(shí)存在，一是如果沒(méi)有醫(yī)生的過(guò)失，病人的損害根本就不會(huì)發(fā)生;二是醫(yī)生的過(guò)失比其他可能導(dǎo)致病人損害的因素更有可能導(dǎo)致病人所受到的損害。其他可能導(dǎo)致病人傷害的因素包括治療本身的失敗幾率，病人病情的嚴(yán)重程度，以及病人自己不配合治療等等。