合同編號(hào)：_________

委托人：______________　　簽訂地點(diǎn)：_____________

居間人：______________　　簽訂時(shí)間：_____________

第一條　委托事務(wù)及具體要求：______________________

第二條　居間期限：從_____年____月_____日至_____年_____月_____日。

第三條　委托人(是/否)允許居間人把委托事務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三人處理。

第四條　居間人應(yīng)當(dāng)就委托事務(wù)處理情況向委托人如實(shí)報(bào)告。

第五條　報(bào)酬及支付方式、期限：居間人促成合同成立的，報(bào)酬為：_______________ ，支付時(shí)間及方式為：_______________;未促成合同成立的，居間人不得要求支付報(bào)酬。

第六條　居間費(fèi)用及支付方式：居間人促成合同成立的，居間活動(dòng)的費(fèi)用由居間人負(fù)擔(dān);未促成合同成立的，委托人應(yīng)向居間人支付必要費(fèi)用如下：_______________，支付方式為：_______________

第七條　本合同解除的條件：___________________________

第八條　委托人違約責(zé)任：_____________________________

居間人違約責(zé)任：_____________________________

第九條　合同爭(zhēng)議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請(qǐng)調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第___種方式解決：(只能選擇一種)

(一)提交_____________________仲裁委員會(huì)仲裁;

(二)依法向_____________________人民法院起訴。

第十條　其他約定事項(xiàng)：___________________________

委托人

委托人(章)：　　　　住所：

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　　　身份證號(hào)：

法定代表人：　　　　　委托代理人：

電話：　　　　　　　　傳真：

開(kāi)戶(hù)銀行：　　　　　　賬號(hào)：

稅號(hào)：　　　　　　　　郵政編碼：居間人

居間人(章)：　　　　　住所：

營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：　　　　身份證號(hào)：

法定代表人：　　　　　委托代理人：

電話：　　　　　　　　傳真：

開(kāi)戶(hù)銀行：　　　　　　賬號(hào)：

稅號(hào)：　　　　　　　　郵政編碼：

北京市工商行政管理局制定